85歲以上急性腦梗死病人靜脈溶栓的療效及預后分析

夏鑫 吳明華

研究數據表明,55歲以后,年齡每增長10歲,急性腦梗死發生概率就增加1倍[1]。急性腦梗死病人中超過80歲的占30%[2]。靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑 (recombinant tissue plasminogenactivator,rt-PA)進行溶栓治療是現階段急性腦梗死最常用的治療方法,其效果也最為明顯[3-4]。 然而,既往rt-PA靜脈溶栓治療將80歲以上高齡病人排除在外,臨床工作中,對高齡病人采取靜脈溶栓治療的顧慮在于其出血轉化和病死率增加,預后不良[5]。我國關于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓相關研究表明,急性腦梗死病人的年齡越大,其出血概率及死亡率越高,但這樣并不會改變這類病人溶栓治療帶來的獲益[6]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018修訂版中提出,年齡不再是rt-PA靜脈溶栓的禁忌證[7]。本文探討≥85歲急性腦梗死病人rt-PA溶栓治療的療效及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京中醫藥大學附屬醫院腦病中心收治的急性腦梗死靜脈 rt-PA 溶栓病人,按年齡將病人分為60～69歲年齡組33例,70～80歲年齡組36例,≥85歲年齡組23例。 納入標準:(1)經CT或MRI確診為急性腦梗死的病人;(2)發病在4.5 h以內,符合靜脈溶栓治療適應證,并接受溶栓治療的病人;(3)病人或家屬簽署知情同意書。

排除標準:(1)3個月內發生嚴重腦外傷或卒中;(2)既往有顱內出血史;(3)存在動脈瘤、顱內腫瘤、動靜脈畸形史;(4)近1周內,止血部位動脈穿刺不易壓迫,或近期內做過顱內及椎管內手術;(5)SBP≥180 mmHg或DBP≥100 mmHg;(6)PLT<100×109/L;(7)近2 d內采取過肝素治療,口服抗凝劑者國際標準化比值>1.7或凝血酶原時間>15 s,使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑;(8)血糖<2.7 mmol/L;(9)活動性內出血;(10)伴有癲癇發作;(11)顱腦 CT 掃描結果顯示大腦中動脈所支配區的三分之一范圍顯示低密度。

1.2 方法 所有病人統一采用我院注射用阿替普酶,規格:50 mg/20 mg(商品名:愛通立,德國柏林格殷格翰公司生產)。按國際普遍標準劑量即 0.9 mg/kg 的標準,給予靜脈滴注(最大劑量為90 mg),先在 1 min 內快速靜推完總劑量的 10%,剩余劑量在 60 min 內連續靜脈泵入,輸注結束后，所有病人常規給予生理鹽水沖管。在用藥期間和用藥后24 h內,禁止使用抗凝劑、抗PLT、降纖及溶栓藥物。所有病人在靜脈溶栓 24 h后行顱腦CT檢查，確定有無顱內出血,明確排除出血禁忌后給予抗PLT等藥物治療。

1.3 觀測指標

1.3.1 基本資料:(1)危險因素:吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、T2DM、房顫、CHD、腫瘤病史等。(2)入院至溶栓時間(door to needle time,DNT),發病至溶栓時間(onset to needle time, ONT)。

1.3.2 療效指標:(1)以溶栓前、溶栓24 h后、治療14 d、治療90 d為時間節點,分別對比3組病人的NIHSS評分及改良Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRS)評分以評價3組神經功能缺損改善情況及預后轉歸;(2)總體療效評價：參照第四屆全國腦血管病學術會議制定標準進行療效評定:① 基本痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%;② 顯著進步:神經功能缺損評分減少46%～90%;③ 進步:神經功能缺損評分減少18%～45%;④ 無效:神經功能缺損評分減少或增加≤17%;⑤ 惡化:神經功能缺損評分增加18%以上;⑥ 死亡。

1.3.3 安全性指標:比較3組顱內出血、卒中再發(缺血性卒中、出血性卒中)、死亡(血管源性死亡、全因死亡)等事件的發生率。

2 結果

2.1 基本資料比較 3組間吸煙和T2DM的比例差異有統計學意義(P<0.05)。其他指標組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。3組間ONT及DNT比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基本資料比較(n)

2.2 療效指標

2.2.1 NIHSS評分比較:3組病人治療前、溶栓后24 h、治療14 d及治療90 d NIHSS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組NIHSS評分比較分)

2.2.2 mRS評分比較:3組病人治療前、溶栓后24 h、治療14 d及治療90 d mRS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組病人mRS評分比較分)

2.2.3 療效比較:3組病人90 d總體療效比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組總體療效比較(n)

2.3 3組終點事件發生率比較 60～69歲組卒中再發5例,其中出血性卒中1例,缺血性卒中4例;死亡3例,其中血管源性死亡1例,全因死亡2例。70～80歲組卒中再發4例,均為缺血性卒中；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例。≥85歲組卒中再發2例,其中出血性卒中1例，缺血性卒中1例；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例。3組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，腦卒中是我國最主要的致死、致殘性疾病之一,急性腦梗死約占80%,隨著人口老齡化進展,高齡腦梗死比例逐年上升。研究表明,超半數的腦梗死病人年齡在70歲以上,約25%的病人年齡甚至≥85歲[8-9]。Sagnier 等[10]研究得出,急性腦梗死病人如年齡超過90歲,其采取靜脈溶栓治療對預后效果無影響。本研究通過比較≥85歲病人與60～69歲年齡段病人、70～80歲年齡段病人靜脈溶栓治療的療效和預后,結果顯示3組在神經功能缺損、預后與轉歸、總體療效方面,差異無統計學意義(P>0.05)。3組顱內出血、卒中再發及死亡等終點事件發生率也無明顯差異(P>0.05),提示≥85歲病人進行靜脈溶栓并未顯著增加死亡率和顱內出血的發生率。Pundik 等[11]共收集 488 例溶栓病人,研究得出非高齡溶栓組與高齡溶栓組血管再通率較為一致,同時腦血栓發生率無明顯變化。另外,從3組ONT及DNT的分析可知,在本研究中,超高齡病人發病時間為(172.39±74.75) min,溶栓時間窗基本在3 h以內,與其他年齡組無明顯差異。溶栓時間窗是影響溶栓效果的獨立危險因素,病人治療及時,因此療效及預后均較好。除時間窗外,在本研究中,超高齡病人的危險因素均控制良好。

高齡病人有多藥物服用史、DM、多器官功能受損等現象,存在心房顫動比例高、神經功能缺損重、并發癥多、恢復較慢的特點,這些均影響高齡腦卒中病人的預后[12-13]。在本研究中,對于≥85歲的超高齡病人,符合靜脈溶栓適應證及標準,在時間窗內,與病人及其家屬進行溝通,病人及其家屬明確及認可后,對病人采取靜脈溶栓治療。在溶栓過程中嚴格控制各項危險因素,密切觀察生命體征變化,積極有效地處理各項并發癥,使超高齡病人同樣獲得收益,沒有增加死亡率及出血率。總的來說,溶栓治療超高齡急性缺血性腦卒中病人仍然是利大于弊,可提高病人的治療效果,降低致殘率,具有重要臨床價值。