21例老年直腸神經內分泌腫瘤病人的內鏡下治療及康復質量分析

張陽陽 湯琪云 張一清

直腸神經內分泌腫瘤(rectal neuroendocrine neoplasms,RNEN)是一種起源于腸道神經內分泌細胞的腫瘤,在臨床上相對少見,臨床表現多樣,特異性不強,具有潛在惡性及淋巴結轉移的風險,容易診斷為息肉等其他疾病而延誤治療[1]。由于老年病人身體機能衰退、手術應激及疾病本身對后期功能恢復產生不利的影響,分析其術后康復質量有著至關重要的作用[2]。本文回顧性總結了我院老年RNEN病人的臨床特點及術后康復質量,以期為老年病人早期診治RNEN及后期康復提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫科大學第一附屬醫院2014年11 月至2019年 12 月經病理確診的RNEN住院病人21例。其中男 15例,女6例,年齡60～79歲,平均(63.7±4.9)歲,參照中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識2016年指南[3],G1級13例,G2級8例。收集病人的臨床表現、病理、腸鏡以及影像學表現。

1.2 治療方案 所有病例均行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)或剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)。無穿孔、大出血、感染等并發癥發生。

1.3 老年RNEN病人術后康復質量評定 (1)術后疼痛評定:術后3 d運用視覺模擬評分法 (VAS)評估疼痛程度和治療效果[4]。(2)術后心理評定:術后3 d根據抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 進行老年RNEN病人心理狀態評估。SDS評分標準[5]:53～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;≥73分為重度抑郁。(3)術后疲勞評定:術后3 d采用疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)對老年病人疲勞癥狀進行評價[6]:FSS共有9項,包括疲勞的嚴重程度、發生頻率和對日常生活的影響,旨在確定疲勞癥狀的嚴重程度,FSS評分≥4分判定為疲勞。

2 結果

2.1 臨床表現 腹痛8例(38.1%),腹瀉2例(9.5%),便血 8 例(38.1%),肛門墜脹感伴里急后重4例(19%)。均無陣發性心慌、面色潮紅、水腫等類癌綜合征表現。

2.2 病理診斷 腸鏡下直腸黏膜活檢或內鏡下手術切除標本行病理檢查。進行 Ki-67和核分裂象的統計,免疫組織化學染色用Syn和 CgA 確定是否含內分泌物質。本研究所有RNEN標本免疫組化,Syn陽性21例(100%),CgA陽性7例(33.3%)。

2.3 腸鏡檢查 所有病人均行腸鏡檢查,腸鏡下病變表現為黏膜或黏膜下隆起,表面光滑,息肉樣隆起。可伴有中央凹陷、不規則隆起、糜爛、潰瘍等表現。見圖1。

圖1 RNEN腸鏡下表現

2.4 超聲腸鏡檢查 7例病人行超聲腸鏡探查發現起源于黏膜或黏膜下層圓形或類圓形的結節,回聲均勻,邊界清晰,內部以中低回聲為主。見圖2。

圖2 超聲腸鏡表現

2.5 影像學檢查 10例病人行術前CT檢查,4例發現直腸異常,表現為黏膜強化、管壁增厚、腫塊,3例病人行直腸MRI 3.0 T增強掃描,均發現直腸異常,表現為直腸黏膜增厚、強化、結節樣隆起、環周生長,長徑平均為1.1cm,均未見淋巴結腫大。

2.6 老年RNEN病人術后康復質量 (1)術后疼痛:本研究21例老年RNEN病人中，13例(61.9 %)出現術后不適。其中11例(52.4%)病人輕度疼痛,中度疼痛和重度疼痛的病人分別為 1例(4.8%)。無病人出現極重度疼痛。(2)術后心理評定:本研究21例病人中，15例(71.4%)出現抑郁,其中輕度抑郁9例(42.9%),中度抑郁5例(23.8%),重度抑郁1例(4.8%)。(3)術后疲勞評定:本研究21例病人中，16例(76.2%)出現術后疲勞。

3 討論

本研究所示21例老年RNEN病人臨床表現為腹痛、腹瀉、便秘、便血、肛門墜脹感伴里急后重,臨床表現復雜,無明顯特異性。但近年來,RNEN的確診率隨著檢測方法的進步逐漸增高[1]。病理是診斷神經內分泌腫瘤的金標準,免疫組織化學檢測對于老年RNEN確診十分必要,相關的神經內分泌標志物中 Syn、CgA 較特異,本研究發現Syn在老年RNEN中敏感性優于CgA,與文獻報道一致[7]。本研究中老年病人經影像學檢查,10例術前行腹部增強CT檢查,有6例均未發現異常,且均為G1級,直徑均<1 cm;3例術前行腹部MRI增強檢查,均發現直腸異常病灶,病理分級為G1 1例,G2 2例,其中兩枚腫瘤直徑均>1 cm,一枚環腔生長,提示MRI發現老年病人RNEN的敏感性可能優于CT。結腸鏡檢查結果提示RNEN發生部位以距肛門5～10 cm最多見。超聲腸鏡對外科手術前評估是否有淋巴結轉移的準確性為94.4%[8],超聲腸鏡可以判斷腫瘤的浸潤深度,有無局部淋巴結轉移,本研究21例老年病人超聲腸鏡檢查未見局部淋巴結轉移。

研究表明RNEN直徑<1 cm,局部轉移概率<5%,可行局部切除[9]。崔志俊等[10]研究發現病理類型差、病理分級為G3的RNEN,發生淋巴結轉移風險顯著增高,病人生存期縮短,提示越早干預RNEN效果越好,預后也較好。本研究21例老年病人均行內鏡下治療并隨訪1年無復發病例,且圍手術期間均未發生心腦血管意外事件、大出血、穿孔、感染等并發癥,提示老年RNEN早期可行內鏡下切除,治療效果顯著,安全,創傷小,恢復快,可較好保留老年病人直腸功能。

內鏡下黏膜切除術(EMR)與內鏡下黏膜剝離術(ESD)均為治療RNEN的常規內鏡微創手術,對于RNEN既可以診斷又可以治療,既往研究多集中于病人手術治療方式[11],而術后生存質量是一個多維的概念,從生理、心理、精神狀態等方面整體評估老年病人術后康復情況,對疾病的恢復、預防疾病復發等方面有著重要作用[12]。

本研究結果表明，術后早期老年病人仍存在腹痛不適,以輕中度腹痛為主,同時術后疼痛又可造成病人精神壓力,引發抑郁等康復心理問題,本文21例病人中15例病人存在不同程度抑郁,其中1例為重度抑郁。老年病人常出現社會適應不良,影響疾病康復[13]。

本研究中76.2% 老年RNEN病人出現術后疲乏,Murielly等[14]發現術后疲乏與腫瘤疾病本身、術后疼痛、心理狀態密不可分,術后疲乏對病人的生活自理能力與生存質量均造成不良影響。本研究提示RNEN早期術后老年病人存在疼痛、抑郁、疲乏等方面的康復質量問題,可能會直接影響術后恢復效果和疾病復發風險,需引起關注,針對其早期術后的康復問題,需要進一步研究相關治療方法,以提高老年病人的康復生存質量。