經皮椎弓根置釘內固定治療成年人AO-A型胸腰椎骨折的臨床觀察

楊忠義　謝勝榮　董迎春　李杰　茍琦　徐盈舒　李旭

摘要：目的 ?探討經皮椎弓根置釘治療成年人AO-A型胸腰椎骨折的臨床療效。方法 ?回顧性分析2015年1月～2019年2月我院骨科成年人胸腰椎A型骨折病例82例，根據治療方法分為保守治療組（26例）及手術治療組（56例），手術治療組行經皮微創置釘手術治療，比較兩組出院時以及手術治療組入院時、術后1、3個月VAS評分、ODI指數、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度及臥床時間。結果 ?手術治療組出院時VAS評分、ODI指數、后凸Cobb角、傷椎前緣高度分別為（1.68±0.81）分、（37.51±6.81）、（5.79±4.56）°、（86.81±9.32）%，均優于保守治療組的（3.13±1.06）分、（55.93±7.92）、（18.60±8.96）°、（60.30±15.42）%，差異有統計學意義（P<0.05）;手術治療組入院時、術后1、3個月VAS評分、ODI 指數、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 ?經皮椎弓根置釘內固定是治療成年人A型胸腰椎骨折的有效方法，與保守治療相比，經皮椎弓根置釘內固定臥床時間短，傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度改善效果更好。

關鍵詞：胸腰椎骨折;經皮椎弓根固定;AO-A型骨折

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.024

文章編號：1006-1959（2020）18-0080-03

Clinical Observation of Percutaneous Pedicle Screw Fixation in the Treatment of

Adult AO-A Thoracolumbar Fractures

YANG Zhong-YI，XIE Sheng-rong，DONG Ying-chun，LI Jie，GOU Qi，XU Ying-shu，LI Xu

（Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Longquanyi District，Chengdu 610100，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To investigate the clinical effect of percutaneous pedicle screw placement in the treatment of adult AO-A thoracolumbar fractures.Methods ?A retrospective analysis of 82 cases of adult thoracolumbar fractures of the orthopedics department in our hospital from January 2015 to February 2019 were divided into conservative treatment group （26 cases） and surgical treatment group （56 cases） according to the treatment method，the surgical treatment group underwent percutaneous minimally invasive nail placement surgery. The two groups were compared when they were discharged from the hospital and when the surgical treatment group was admitted，VAS score， ODI index， Cobb angle of kyphosis， height of the anterior edge of the injured vertebrae， and time in bed at 1 and 3 months after operation.Results ?The VAS score， ODI index， Cobb angle of kyphosis， and the height of the anterior edge of the injured vertebra at discharge in the surgical treatment group were （1.68±0.81） points， （37.51±6.81）， （5.79±4.56）°， （86.81±9.32）%， respectively，all were better than the conservative treatment group's （3.13±1.06） points， （55.93±7.92）， （18.60±8.96）°， （60.30±15.42）%， the difference was statistically significant （P<0.05）;There were statistically significant differences in the VAS score， ODI index， Cobb angle of the kyphotic spine， and the height of the anterior edge of the spine in the surgical treatment group at admission， 1 and 3 months after the operation （P<0.05）.Conclusion ?Percutaneous pedicle screw fixation was an effective method for the treatment of adult type A thoracolumbar fractures. Compared with conservative treatment， percutaneous pedicle screw fixation had shorter bed time， kyphotic Cobb angle and injury. The effect of improving the height of the anterior edge of the vertebra was better.

Key words：Thoracolumbar fractures;Percutaneous pedicle fixation;AO-A fractures

胸腰椎骨折（thoracolumbar fractures）是臨床最常見的脊柱損傷，占脊柱外傷的90%[1]。目前臨床普遍采用AO分型對胸腰椎骨折進行分型，對其中A型骨折治療長期以來存有爭議。無神經損害的A型骨折可采取保守治療，但保守治療臥床時間長，存在臥床并發癥的風險，患者無法快速康復，生活質量較低[2]。傳統后路切開復位椎弓根螺釘內固定是臨床治療胸腰椎骨折的有效方法，但有手術創傷大，并發癥多，恢復慢等缺點[3，4]。近年來隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎弓根置釘逐漸被應用于治療成年人胸腰椎骨折，具有手術創傷小，出血少，恢復快等優點。研究發現對于AO-A型胸腰椎骨折，采用經皮椎弓根置釘內固定治療臨床療效滿意，相對于保守治療后者存在部分優點，本研究對我院骨科82例AO-A型胸腰椎骨折進行治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2015年1月～2019年2月成都市龍泉驛區第一人民醫院骨科成年人胸腰椎A型骨折病例82例，其中男56 例，女26 例，年齡26～55歲，平均年齡（37.21±7.76）歲。受傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷20例，重物壓砸傷8例，摔傷5例。骨折椎分布：T11椎4例，T12椎18例，L1椎28 例，L2椎4 例，L3椎1例，L4椎1例。依據治療方案分為經皮椎弓根置釘內固定手術（手術治療組）與保守治療組，兩組性別、年齡、入院時VAS評分、ODI 指數、術前傷椎后凸 Cobb 角、術前傷椎前緣高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①年齡25～60歲;②具備完善的傷椎DR、CT影像學資料。排除標準：①多發胸腰椎骨折、骨挫傷;②陳舊性胸腰椎骨折;③合并骨質疏松;④合并脊柱腫瘤;⑤合并神經、脊髓損害;⑥合并其他需長期臥床疾病;⑦合并精神類疾病;⑧嚴重臟器功能障礙。

1.3方法

1.3.1保守治療方法 ?臥床休息，平臥時腰背部骨折處墊一個5 cm薄枕，軸向翻身，對癥止痛，康復科理療治療，預防臥床并發癥。傷后6～12周后復查根據情況決定下床活動時間，下床時需要帶著腰圍或者支具對骨折處保護。傷后3個月內嚴禁腰背部負重活動，6月內避免體力勞動，患者出院后1、2、3、6、12月骨科門診隨訪復診。

1.3.2手術治療方法 ?全身麻醉滿意后，取俯臥位，墊高胸部和兩側髂部，使腹部懸空;定位板置于擬定手術部位，C臂X光機透視辨認擬行置釘固定的椎弓根，標記椎弓根外側緣;常規消毒鋪無菌巾;體表定位處外側旁開1～2 cm，行切口長約1.5 cm;置入穿刺針：C臂X光機透視下，將穿刺針經切口插至關節突與橫突交匯處，透視確定穿刺針頭端位于椎弓根外緣處，旋轉穿刺針以逐漸進入，根據C臂透視情況調整穿刺針進入的外展角、頭傾角以確保穿刺針頭端成功經椎弓根平行進入椎體;置入導針用骨錘錘擊導針至導針頭端于椎體前中1/3處，拔出導針的外套;沿導針穿過切口逐一置入導管擴張器，置入所有導管擴張器后，取出所有內擴張器，保留最外側擴張器;置入合適直徑、長度椎弓根螺釘，透視判斷螺釘位置正確;由切口垂直向下達螺釘尾部前側，穿入同側其余螺釘尾部，適當撐開復位，鎖定固定。C臂透視確認內固定位置良好，再次消毒，縫合切口。

1.4術后處理 ?術后24 h內使用抗生素預防感染，安排復查了解骨折復位及內固定情況，臥床行腰背肌功能鍛煉，術后疼痛緩解逐漸佩戴腰圍保護逐漸進行下床活動，術后1、2、3、6、12個月定期門診復查。

1.5觀察指標 ?比較兩組入院、出院時VAS評分、ODI 指數、傷椎后凸 Cobb角、傷椎前緣高度及臥床時間。記錄手術治療組手術時間、出血量、切口長度，術前、術后1、3個各項指標情況。傷椎前緣高度=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%;傷椎前緣參考高度=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2;矢狀面Cobb 角為傷椎上位椎體上終板線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角。

1.6評價指標 ?骨折AO分型的評定：由兩名高年資脊柱外科醫師對病例傷椎DR、CT影像學資料進行觀察后以評定骨折AO分型。

1.7統計學方法 ?實驗數據利用SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組出院各項指標比較 ?手術治療組手術順利，未發生神經、脊髓損傷及胸腹腔臟器損傷并發癥，出院時復查傷椎DR片、CT影像學檢查，所有病例傷椎前緣高度均獲得不同程度恢復，傷椎后凸Cobb角均獲得改善，內固定牢固無移位。手術治療組切口總長度為（3.59±1.56）cm，手術時間為（47.58±18.39）min，術中出血量為（43.95±12.90）ml。手術治療組出院時VAS評分、ODI指數、傷椎后凸Cobb角小于保守組，傷椎前緣高度高于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）;手術治療組臥床時間小于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2手術治療組術前、術后1、3個各項指標比較 ?手術治療組術前與術后1、3個月VAS評分、ODI 指數、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異有統計學意義（P<0.05）;手術治療組術后1個月VAS 評分、ODI 指數小于術后3個月，差異有統計學意義（P<0.05）;手術治療組術后1個月與術后3個月傷椎后凸 Cobb 角、傷椎前緣高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

脊柱胸腰段活動度大，且為脊柱生理曲度改變的交界區，受暴力時易發損傷，傷椎常常為壓縮性或爆裂性骨折，部分為分離性或旋轉性改變[5]。針對胸腰段脊椎骨折，目前臨床常采用的分型為AO分型及TLICS評分系統，AO分型較全面，側重于骨折形態及暴力機制，可重復性高，臨床應用廣泛[6]。既往針對胸腰椎AO-A型骨折，普遍采用保守治療，然而AO-A型骨折采用TLICS評分系統評分具有差異性，評分1～5分不等，依據TLICS評分治療方案不統一，且TLICS評分未完全考慮椎體高度改變及椎體后凸角的情況，如椎體壓縮高度降低明顯，后果成角明顯，保守治療可能殘留長期性的腰背部疼痛，給患者帶來巨大痛苦[7]。

對于無神經、脊髓損害的AO-A型骨折采用保守治療，存在臥床時間長、有臥床并發癥風險的缺點，部分患者接受度差[8]。本研究發現保守組平均臥床時間（29.50±10.02）d，臥床時間長于手術治療組，雖該組并未發生壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發癥，但該組出院時VAS評分、ODI指數顯著高于手術治療組，說明保守治療組短期內的生活質量較手術治療組更低。

手術治療可讓患者早期起床，早期回歸社會及生活，傳統手術為開放手術，創傷大，出血多，因極易破壞脊柱后方結構，存在術后手術區域慢性疼痛，恢復時間長，脊柱遲發性不穩，增加遠期畸形及其他相關疾病發生風險[9-12]。學者發現胸腰椎AO-A型骨折脊柱穩定性尚未完全破壞，采用經皮椎弓根置釘即可穩定脊椎，早期下床活動。既往對AO-A型骨折采用保守治療還是經皮椎弓根置釘內固定對比治療研究相對較少，本研究經皮椎弓根置釘內固定組臥床時間、出院時VAS評分及ODI指數均低于保守治療組，說明經皮椎弓根置釘內固定治療可讓患者早期起床，短期內緩解疼痛，提高生活質量。該組術后1個月與3個月隨訪傷椎后凸成角及傷椎高度無明顯差別，而VAS及ODI進一步下降，說明經皮置釘固定術后1個月、術后3個月傷椎高度及后凸成角矯正得到了延續，固定強度可靠，患者疼痛及生活質量進一步得到了改善。

本研究為回顧性研究，因病例數有限，患者出院時間并不統一，可能導致研究結果產生偏倚，這是本研究的局限性之一。

綜上所述，隨著椎弓根螺釘內固定技術的不斷改進，經皮微創椎弓根置釘內固定手術創傷小，出血少，術后恢復快，傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度恢復好，固定可靠，臨床療效滿意。只要嚴格掌握手術適應癥，經皮微創椎弓根置釘內固定是治療AO-A型胸腰椎骨折的一種安全、有效方法。

參考文獻：

[1]閆廷飛，史建剛，史國棟.胸腰椎骨折伴脊髓神經損傷的治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（6）：552-555.

[2]沈皆亮，郝杰，何斌.不伴神經損傷的胸腰椎爆裂骨折保守和手術治療效果對比：一項薈萃分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（2）：126-131.

[3]楊云峰.傳統后正中入路、椎旁肌間隙入路、微創經皮入路治療胸腰椎骨折的效果比較[J].中國實用醫刊，2019，46（16）：61-64.

[4]占開喜，孫維晰，陳艦艦.經皮微創椎弓根螺釘內固定治療AO-A型胸腰椎骨折的療效觀察[C]//浙江省第二十五屆基層衛生改革與發展大會暨年度學術會議.2017.

[5]寧廣智，吳強，張蒂，等.胸腰段脊柱骨折手術治療的研究進展[J].中華創傷雜志，2017，33（1）：43-46.

[6]徐榮明，呂亮.胸腰椎骨折診治的熱點問題[J].中華創傷雜志，2019，35（1）：2-5.

[7]周忠杰，宋躍明.胸腰椎骨折分型的研究進展[J].華西醫學，2019（9）：959-963.

[8]汪磊，沈建雄.手術與非手術治療無神經損傷胸腰椎爆裂骨折的Meta分析[J].中華創傷雜志，2015，31（1）：31-36.

[9]張錦洪，殷國勇，曹曉建，等.開放手術與微創手術治療胸腰椎骨折的療效對比[J].脊柱外科雜志，2015，13（6）：364-368.

[10]張偉，李海音，李杰，等.微創減壓聯合經皮固定與傳統開放手術治療伴神經損害胸腰椎骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2015（5）：420-426.

[11]陳磊.后路微創小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定術與傳統開放手術治療伴神經功能損傷胸腰椎骨折的療效[J].中國老年學雜志，2018，38（19）：70-73.

[12]羅軍，孫景福，王虎，等.后正中小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療伴神經功能損害胸腰椎骨折的療效及安全性分析[J].創傷外科雜志，2018，20（6）：435-438.

收稿日期：2020-01-10;修回日期：2020-02-26

編輯/錢洪飛