導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激在分娩中的臨床應(yīng)用研究*

蔣大梅 施海瑛 賴(lài)曉婷 王玲 劉金華

近年來(lái)，特別是初產(chǎn)婦，由于對(duì)分娩時(shí)的疼痛產(chǎn)生懼怕，從而抗拒自然分娩，也因此導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。分娩時(shí)的疼痛程度僅次于燒灼痛，在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上穩(wěn)居第二位，是大部分女性一生中所經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛[1-2]。分娩疼痛可以刺激產(chǎn)婦交感神經(jīng)使其更加興奮，增加應(yīng)激反應(yīng)，從而增加了對(duì)疼痛的敏感性，進(jìn)而導(dǎo)致血管出現(xiàn)收縮的情況，減少了胎盤(pán)的血流量，對(duì)子宮的收縮進(jìn)行抑制，延長(zhǎng)婦女分娩嬰兒的全過(guò)程，最終導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)子宮動(dòng)脈收縮性窘迫[3-4]。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）在鎮(zhèn)痛方面具有突出的效果，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)傷、安全性高的特點(diǎn)，得到了人們的關(guān)注和信賴(lài)。本研究對(duì)分娩產(chǎn)婦給予導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合TENS取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2020 年2 月于本院進(jìn)行分娩的單胎足月孕婦50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦均符合陰道分娩標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)彩超檢查無(wú)巨大兒，雙頂徑在99 mm 以內(nèi)；（3）胎兒無(wú)臍帶繞頸、畸形，孕婦羊水正常且無(wú)渾濁現(xiàn)象；（4）宮口打開(kāi)3 指及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦同時(shí)患有腎臟或其他并發(fā)癥；（2）神志模糊或患有精神疾病史，無(wú)法進(jìn)行正常溝通交流；（3）依從性差或拒絕參與本次研究；（4）臨床資料不全。按照抽簽法將孕婦分為對(duì)照組（n=25）和研究組（n=25）。所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）研究組在分娩過(guò)程中給予導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合TENS，產(chǎn)婦宮口開(kāi)3 指以上后，讓其進(jìn)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士采用TENS 分娩鎮(zhèn)痛儀對(duì)產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行緩解，同時(shí)導(dǎo)樂(lè)師要參與產(chǎn)婦的整個(gè)分娩過(guò)程。使用6 片電極片，將兩組電極片粘貼在產(chǎn)婦的腰骶部，腰部電極片為：脊柱中心線T10～L1區(qū)域，中心線脊柱線L5～S4區(qū)域；同時(shí)在患者的雙手上各粘貼一組，一個(gè)電極粘貼于合谷穴處（橈神經(jīng)虎口部），另一片電極粘貼于內(nèi)關(guān)穴處（腕部正中神經(jīng)）；在啟動(dòng)后將各電路電極平穩(wěn)增加，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但要在產(chǎn)婦承受能力之內(nèi)，助產(chǎn)士要仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的情況，若產(chǎn)婦的肌肉出現(xiàn)微顫，則需停止調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。（2）對(duì)照組在分娩過(guò)程中給予導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外麻醉，選擇接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)樂(lè)師，對(duì)患者進(jìn)行全程陪伴分娩，首先全面評(píng)估產(chǎn)婦的基本情況，并根據(jù)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)提供個(gè)性化心理疏導(dǎo)，并在分娩前向家屬和產(chǎn)婦介紹分娩注意事項(xiàng)，分娩第一產(chǎn)程時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用正確的方式來(lái)緩解疼痛，協(xié)助其行走、排尿和補(bǔ)充體力，第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的呼吸方式，并給予心理支持，待胎兒產(chǎn)出后，為產(chǎn)婦按摩腹部和講解產(chǎn)后注意事項(xiàng)，并密切觀察其產(chǎn)后的出血情況，保證臀下的干燥衛(wèi)生。產(chǎn)婦宮口開(kāi)3 指以上后，由產(chǎn)科醫(yī)生通知麻醉師進(jìn)入產(chǎn)房，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行穿刺，穿刺部位在L3～4椎間隙處，注入10 mL 0.15%甲磺酸羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070231，規(guī)格：10 mL∶23.8 mg]與2 μg/mL 芬太尼[生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg（以芬太尼計(jì)）]5 mL，每小時(shí)持續(xù)給藥8 mL，導(dǎo)樂(lè)師全程參與產(chǎn)婦的生產(chǎn)過(guò)程。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)力不足、胎兒過(guò)大、胎位不正、胎兒或產(chǎn)婦生命健康受到威脅時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組分娩方式及新生兒出生1 min 內(nèi)的Apgar 評(píng)分。Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚顏色。0 分為新生兒皮膚蒼白或青紫，1 分為新生兒身體通紅，四肢青紫。②心率。0 分為心率每分鐘低于100 次，1 分為心率每分鐘在100 次以上。③對(duì)彈足底或插鼻管反應(yīng)。0 分為無(wú)反應(yīng)；1 分為新生兒有些動(dòng)作如皺眉；2 分為新生兒出現(xiàn)哭泣情況。④肌張力。0 分為松弛；1 分為四肢呈微蜷曲狀；2 分為四肢活動(dòng)。⑤呼吸。0 分為無(wú)呼吸；1 分為呼吸異常；2 分為哭聲正常。評(píng)分越低說(shuō)明窒息程度越嚴(yán)重。（2）比較兩組干預(yù)前后不良情緒情況。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)不良情緒。SAS：無(wú)焦慮＜50 分；輕度焦慮50～59 分；中度焦慮60～69 分；重度焦慮≥70 分。SDS：無(wú)抑郁＜53 分；輕度抑郁53～62 分；中度抑郁63～72 分；重度抑郁≥73 分。（3）比較兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分對(duì)兩組鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜5、15、30 min 后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0～10 分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛程度越劇烈。（4）比較兩組陰道分娩者各產(chǎn)程時(shí)間及出血量。因剖宮產(chǎn)孕婦不具備完整產(chǎn)程，僅比較陰道分娩者的產(chǎn)程及出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡22～34 歲，平均（29.4±0.7）歲；孕周37～41 周，平均（39.4±0.6）周；身高158～173 cm，平均（164.3±2.4）cm，初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例。研究組年齡24～36 歲，平均（29.7±1.1）歲；孕周37～41 周，平均（39.6±0.5）周；身高157～172 cm，平均（164.8±2.0）cm；其中初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩方式與新生兒Apgar 評(píng)分比較 研究組陰道分娩率高于對(duì)照組，且剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較 例（%）

2.3 兩組干預(yù)前后不良情緒比較 干預(yù)后，研究組SAS 與SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組陰道分娩者產(chǎn)程及出血量比較 兩組陰道分娩者各產(chǎn)程時(shí)間及出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組干預(yù)前后不良情緒比較[分，（）]

表2 兩組干預(yù)前后不良情緒比較[分，（）]

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表4 兩組陰道分娩者產(chǎn)程及出血量比較（）

表4 兩組陰道分娩者產(chǎn)程及出血量比較（）

3 討論

分娩是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但分娩時(shí)面臨著多方面且復(fù)雜的因素，在分娩過(guò)程中每例產(chǎn)婦都需要心理干預(yù)。相關(guān)調(diào)查研究顯示，導(dǎo)樂(lè)師在產(chǎn)婦分娩時(shí)可以對(duì)其進(jìn)行心理上的支持，且效果較為顯著[5-6]。分娩期間伴有劇烈疼痛，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，從而導(dǎo)致胎兒和母體出現(xiàn)各種代謝及機(jī)能方面的病變[7]。所以，控制好產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度是產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理的一項(xiàng)重要目標(biāo)。因此在產(chǎn)婦分娩時(shí)實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴同時(shí)聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，可以確保分娩的順利進(jìn)行。

產(chǎn)婦的心理、生理等多種因素都會(huì)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展造成影響。疼痛屬于一種不良刺激，會(huì)嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦的心理、情緒及生理，分娩時(shí)的疼痛會(huì)加重產(chǎn)婦的耗氧量及過(guò)度通氣，從而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)酸中毒和低氧血癥，除此之外，分娩時(shí)的疼痛還會(huì)增加兒茶酚胺釋放，對(duì)子宮收縮產(chǎn)生抑制效果，增加分娩嬰兒的時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)子宮動(dòng)脈收縮性窘迫[8-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組陰道分娩者各產(chǎn)程時(shí)間及出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響并不顯著。

本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明采用導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合TENS 與導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外麻醉進(jìn)行分娩的鎮(zhèn)痛效果一致。TENS 是在產(chǎn)婦的脊柱中心線T10～L1區(qū)域放于電極片，在其合谷穴和內(nèi)關(guān)穴和中心線脊柱線L5～S4區(qū)域進(jìn)行電刺激，主要目的為第一：刺激內(nèi)源性阿片物質(zhì)釋放，從而提高產(chǎn)婦的痛閾程度，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[11-12]；第二：刺激部位需根據(jù)產(chǎn)婦的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑進(jìn)行選擇，由于第一產(chǎn)程產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)為T(mén)10～L1，第二產(chǎn)程產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)為S2～4，從而刺激相應(yīng)的神根處，以實(shí)現(xiàn)閘門(mén)控制的作用，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)痛信號(hào)的傳導(dǎo)進(jìn)行有效阻斷[13-14]。分娩時(shí)產(chǎn)生的產(chǎn)痛和不良情緒等導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的一系列應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不利影響，而分娩鎮(zhèn)痛儀主要是對(duì)自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)進(jìn)行刺激使其可以承受最大限度的疼痛，從而提高產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的耐受性，以使其在分娩時(shí)的疼痛程度得到減輕，減少產(chǎn)婦的不良情緒，提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的配合度[15-17]。在分娩過(guò)程中使用該方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可有效緩解產(chǎn)痛，同時(shí)對(duì)母嬰沒(méi)有任何影響。由于TENS 屬于一種物理性鎮(zhèn)痛方法，理論上其鎮(zhèn)痛效果會(huì)低于藥物鎮(zhèn)痛（硬膜外鎮(zhèn)痛），但本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛效果并無(wú)明顯差異，可見(jiàn)TENS 鎮(zhèn)痛效果相對(duì)比較理想。硬膜外鎮(zhèn)痛也具有一定的優(yōu)勢(shì)，例如鎮(zhèn)痛效果顯著，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中完全感覺(jué)不到疼痛，對(duì)于重度產(chǎn)痛者尤為適合；產(chǎn)婦全程保持清醒在必要時(shí)可以進(jìn)食飲水，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦在分娩后可下床行走；在產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)時(shí)也適用[18-19]。缺點(diǎn)是該麻醉方法需要較高的技術(shù)含量，需要專(zhuān)業(yè)的麻醉師在完成[20]。與之相比較而言，TENS 技術(shù)含量低，且易操作，也因此得到人們的青睞。

綜上所述，導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合TENS 進(jìn)行分娩可增加產(chǎn)婦的陰道分娩率，降低不良情緒，對(duì)新生兒無(wú)不良影響，因此值得推廣應(yīng)用。