腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合GC方案化療治療肌層浸潤性膀胱癌的效果研究*

梅爍 鐘德平 徐紹洪 徐歡

肌層浸潤性膀胱癌作為一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，尚存根治性手術治療時機，其中以腹腔鏡膀胱癌根治術為主[1]。肌層浸潤性膀胱癌作為一種比較嚴重的惡性腫瘤，可根據(jù)腫瘤生物學特征與病理學指標差異，分為高危、中危、低危三大類，在治療方法上有較大爭議。近幾年來，術前新輔助化療逐漸成為惡性腫瘤臨床治療的發(fā)展方向，因而有學者主張在肌層浸潤性膀胱癌患者根治性手術治療基礎上聯(lián)合化療，其中吉西他濱（Gemcitabine）聯(lián)合順鉑（Cisplatin）GC 方案為膀胱癌一線化療方案，治療效果、安全性尚可，但與腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合應用，能否進一步優(yōu)化膀胱癌治療結(jié)局，有待驗證[2]。為此，筆者特開展本次分組對照試驗，比較應用不同治療方案（腹腔鏡膀胱癌根治術VS 腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合GC 化療方案）的肌層浸潤性膀胱癌患者近遠期療效、安全性和生存率差異，為臨床治療肌層浸潤性膀胱癌提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年2 月-2016 年12 月本院收治的肌層浸潤性膀胱癌患者119 例。（1）納入標準：①經(jīng)手術病理學檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌；②首次治療；③入組時卡氏評分均在80 分以上；④凝血功能指標以及肝腎功能等均正常；⑤病歷檔案與隨訪資料均真實、完整。（2）排除標準：①合并免疫系統(tǒng)缺陷或其他部位惡性腫瘤；②對吉西他濱等藥物過敏；③合并溝通功能障礙或者智力障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=59）和研究組（n=60）。本研究患者知情同意，且在醫(yī)院倫理學委員會監(jiān)督下進行。

1.2 方法 （1）對照組實行腹腔鏡膀胱癌根治術治療：經(jīng)氣管插管進行全麻，平臥位，頭低腳高位，建立人工氣腹，維持在12～14 mm Hg，在臍下緣置入腹腔鏡套管。經(jīng)雙側(cè)麥氏點置入5 mm 腹腔鏡鞘作為操作孔，麥氏點上5 cm 處置入腹腔鏡鞘作為觀察孔。探查腹腔，沿著膀胱直腸凹腹膜返折處打開腹膜，探尋輸精管，分離后以7 號絲線結(jié)扎、切斷輸精管。在膀胱背側(cè)進行精囊游離處理，分離恥骨后隙，暴露膀胱前壁與恥骨前列腺韌帶。結(jié)扎膀胱上動脈，以超聲刀和雙極電凝處理膀胱側(cè)韌帶、前列腺側(cè)韌帶。離斷恥骨前列腺韌帶、陰莖背深靜脈復合體。離斷尿道后徹底止血。在右側(cè)臍下兩穿刺通道之間取切口，取出標本，并在兩側(cè)輸尿管距離膀胱壁2 cm 處離斷、置入單J 管。切除髂總血管與髂外血管周圍淋巴脂肪，電凝止血，依據(jù)患者實際情況予以尿道改流處理。女性患者切開膀胱子宮腹膜返折后，緊貼膀胱后分離，向下推開宮頸、陰道前壁，分離到膀胱頸后尿道，斷開后尿道，切除膀胱后，以無菌水沖洗盆腔。（2）研究組采取術前GC 化療聯(lián)合腹腔鏡膀胱癌根治術。GC 化療方案：在化療第1～8 天取注射用鹽酸吉西他濱[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準文號：國藥準字H20113286，規(guī)格：1.0 g]，1.0 g/m2，靜脈滴注。在化療第1 天取順鉑注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040813，規(guī)格：6 mL∶30 mg），70 mg/m2，靜脈滴注，共化療12 周（具體劑量、次數(shù)等應根據(jù)患者耐受性等實際情況決定）。化療期間嚴密監(jiān)測患者肝腎功能與血常規(guī)，化療后待患者生命體征平穩(wěn)后實施手術治療，手術方法與對照組一致，往后每隔3 個月進行一次體檢，包括上尿路超聲檢查、生化指標等，每半年進行一次影像學檢查，主要為胸腹部以及盆腔CT 常規(guī)檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）近遠期療效：分別在術后4 周、1 年參考《實體瘤療效判定標準》評估患者治療效果[3]，具體判斷標準為：①病灶完全消失，并持續(xù)4 周以上為完全緩解；②可測量病灶的總體積減小50%以上，且無新病灶產(chǎn)生為部分緩解；③可測量病灶的總體積減小不足50%，或未增加25%以上為穩(wěn)定；④有一個及以上病灶增加25%，或出現(xiàn)新病灶為進展。總有效=完全緩解+部分緩解。其中，近期效果為術后4 周，遠期效果為術后1 年。（2）觀察研究組化療出現(xiàn)的不良反應，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）總體生存情況：統(tǒng)計兩組患者術后1、3 年的死亡率，并進行比較。（4）隨訪1 年，比較兩組患者的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男30 例，女29例；年齡37～86 歲，平均（65.2±2.1）歲；腫瘤分期：T2a～T2b期3 例，T3a～T3b期40 例，T4a期16 例。研究組男30 例，女30 例；年齡36～86 歲，平均（65.3±2.1）歲；腫瘤分期：T2a～T2b期2 例，T3a～T3b期40 例，T4a期18 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組近遠期療效比較 研究組患者近、遠期總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.335、4.789，P=0.021、0.029），見表1、2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組治療期間出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少2 例、Ⅲ度貧血1 例、Ⅲ度白細胞減少2 例、胃腸道不良反應3 例。研究組并發(fā)癥尿路感染2 例，尿瘺1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（3/60）；對照組術后并發(fā)尿路感染4 例、尿瘺1 例，腸粘連2 例、腎積水1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（8/59）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組近期療效比較 例（%）

表2 兩組遠期療效比較 例（%）

2.4 兩組總體生存情況比較 研究組患者的總體生存率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.490，P=0.115），見表3。

表3 兩組總體生存情況比較 例（%）

2.5 兩組復發(fā)率比較 術后1 年，研究組的復發(fā)率為10.0%（6/60），低于對照組的28.8%（17/59），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.753，P=0.009）。

3 討論

從20 世紀90 年代中期，腹腔鏡膀胱癌根治術開始陸續(xù)應用于國內(nèi)肌層浸潤性膀胱癌外科手術治療中，證明了其可行性，通過持續(xù)改進、發(fā)展，為其在肌層浸潤性膀胱癌治療中的堅實地位奠定了基礎[4-5]。現(xiàn)階段，關于肌層浸潤性膀胱癌的腹腔鏡膀胱癌根治術的臨床經(jīng)驗十分豐富，理論研究也更深入，而該術式操作復雜性高、治療難度較大的弊端也日益突出，因長期隨訪的限制，其遠期療效也未能獲得認可[6-8]。

現(xiàn)階段，GC 化療為臨床治療膀胱癌的重要化療方案，吉西他濱屬于胞嘧啶核苷衍生物，也是嘧啶類抗腫瘤藥物[9-10]，在進入人體后可由脫氧胞嘧啶激酶活化，并經(jīng)胞嘧啶核苷脫氨酶代謝，作用機制類似阿糖胞苷，其代謝物摻入細胞DNA 后，主要作用在G1/S 期，并抑制核苷酸還原酶，減少細胞內(nèi)的脫氧核苷酸磷酸酯，且可減少細胞內(nèi)代謝物降解，發(fā)揮自我增效作用[11-13]。吉西他濱在多種實體惡性腫瘤化療方案中均有應用，抗瘤譜廣泛，多與順鉑聯(lián)合應用，且效果良好[14-17]。已有報道證明GC 方案可促使膀胱癌患者臨床分期下降，使得保留膀胱成為可能[18-19]，因此筆者對肌層浸潤性膀胱癌患者實行腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合GC 化療，并在術前進行GC 化療。成正祥等[20]在膀胱癌根治術治療中采取吉西他濱聯(lián)合順鉑新輔助化療，結(jié)果提示研究組化療半年腫瘤最長徑短于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見GC 方案可切實降低膀胱癌臨床分期。筆者為保證本研究的新穎性，專注于分析腹腔鏡膀胱癌根治術前實行GC在優(yōu)化治療效果上的作用：結(jié)果顯示，研究組近、遠期總有效率均高于對照組（P＜0.05），可見上述猜想成立，腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合GC 化療可切實改善本病患者近遠期療效，但未能提高患者術后3 年生存率，推測與本研究樣本量較小、隨訪時間有限等因素相關。此外，研究組術后1 年復發(fā)率低于對照組（P＜0.05），可見術前輔助GC 化療，不但可降低臨床分期，還有助于預防復發(fā)，而具體機制過程，有待進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡膀胱癌根治術聯(lián)合GC 方案化療適宜作為肌層浸潤性膀胱癌患者理想治療方案，可切實改善患者近期及遠期療效，降低復發(fā)率。但能否保障治療安全性、提高生存率，有待未來加大樣本量、延長觀察時間進行研究，進一步提高研究結(jié)果科學性、嚴謹性。