膽總管結石術后并發T管十二指腸瘺1例報告

南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽胰外科 金 銓，徐建波，祁付珍

患者男，51歲，因“反復中上腹脹痛1月余”入院。患者1個月前突發中上腹脹痛，呈持續性，無惡心嘔吐，伴腹瀉、發熱，體溫最高達39℃。于外院就診，查上腹部CT示膽囊結石、膽管結石、胰腺炎。血清淀粉酶4 300 U/L，以“膽源性胰腺炎、膽管結石、膽囊結石”收入當地醫院。予以禁飲食、靜脈補液、抗感染及抑制胰酶等對癥處理后癥狀緩解。2周后為求進一步診治轉入我院。補充病史:患者10年前曾患“左腎透明細胞癌”，行“左腎切除術”。查體:未見明顯的胃腸型，右側中上腹見縱行切口，全腹未及明顯包塊，中上腹壓痛(＋)，反跳痛(-)，肝脾無明顯腫大，肋下未觸及，腸鳴音約2次/min，移動性濁音(-)。輔助檢查:白細胞計數 12×109/L，C反應蛋白 165 mg/L，中性粒細胞百分比 61.3%，總膽紅素 80.4 μmol/L，直接膽紅素56.3 μmol/L，淀粉酶224 U/L。綜合患者病史、查體及輔助檢查，考慮診斷為:(1)急性胰腺炎；(2)膽總管結石；(3)膽囊結石。入院后4 d行腹腔鏡下膽總管切開取石＋膽囊切除＋膽道鏡探查＋T管引流術。手術順利，患者術后1周逐漸康復，要求攜帶T管出院。術后1個月，患者因兩次解柏油樣便前往當地醫院，查胃鏡示:十二指腸球部管狀結構滯留并潰瘍形成，慢性淺表性胃竇炎。T管造影示:T管下端造影劑滲漏，十二指腸造影劑滲漏，膽總管下端通暢(圖1)。患者遂來我院就診，輔助檢查示:白細胞計數 6.84×109/L，紅細胞計數 3.04×1012/L，血紅蛋白94 g/L，直接膽紅素0 μmol/L，間接膽紅素12.80 μmol/L。 綜合患者病史、查體及輔助檢查診斷為:(1)上消化道出血；(2)T管十二指腸瘺；(3)膽總管結石術后。經消化科、胃腸科、肝膽外科等多學科討論后認為T管長臂(即引出體外部分)中上段與十二指腸壁反復摩擦致十二指腸破裂，T管長臂進入十二指腸。患者目前一般情況穩定，T管造影提示膽管通暢，胃鏡未見明顯活動性出血，可予以保守治療。因此予以禁食、止血、抑酸護胃、預防性抗感染等對癥處理，2 d后拔除T管。繼續治療2周無明顯不適，復查MRCP無明顯異常后出院(圖2)。出院后1個月復查胃鏡示:原瘺口愈合。

討 論 膽總管切開取石術后并發T管十二指腸內瘺是非常罕見的疾病。查找國內外文獻與資料，罕見類似報道。通過本例患者的診斷與治療，筆者認為本病發病原因可能為術中T管長臂殘留于腹腔部分過長，解除氣腹時未充分拉直，腹腔中彎曲的T管長臂滑脫壓迫十二指腸，使腸黏膜血運差及反復摩擦形成慢性炎癥最終引起內瘺[1]。本病臨床表現可能類似于膽總管十二指腸瘺，多為低熱、上腹隱痛、便血等[2]。如患者T管竇道形成不完整時可誘發膽汁性腹膜炎。對于此罕見并發癥如何處理，我們認為應積極完善T管造影、胃鏡了解內瘺情況；為了解瘺道的走行或開口等具體情況，必要時可行ERCP。由于T管存在，膽道的通暢及瘺道相對完整。因此對于僅以腹痛、消化道出血為主要表現的患者，主要以禁 食、抑酸、止血等保守治療為主。T管造影提示膽道通暢及胃鏡下無明顯活動性出血時，可拔除T管。拔除T管后建議繼續禁食1周，以促進瘺口愈合。對于出血難以控制、腹膜炎癥狀明顯或內科保守治療無效者，我們認為及時的外科處理是必要的，可行單純的十二指腸修補或膽腸吻合術。

圖2 T 管下端造影劑滲漏，十二指腸造影劑滲漏，膽總管下端通暢

圖2 膽囊切除術后，膽管輕度擴張，無明顯充盈缺損，膽總管下端通暢

結合膽總管手術的經驗，我們認為可通過以下措施減少本病的發生:(1)認真掌握T管置入的適應證，做好術前評估。術中操作困難應及時中轉開腹，避免在視野不清的情況下盲目行T管引流術；(2)膽管切開部位不宜過低，T管剪裁時置入膽管兩端不宜過長；(3)手術結束前解除氣腹時應仔細觀察T管位置及狀態，避免T管在腹腔扭曲壓迫十二指腸，造成十二指腸局部長期摩擦，缺血壞死形成內瘺；(4)關腹前可將大網膜包繞于T管周圍，避免與周圍組織直接接觸；(5)對于明確無膽管結石殘留及無需再行膽道鏡檢查的患者，T管留置時間不宜過長。

綜上所述，T管十二指腸瘺為膽總管切開取石術后罕見并發癥。對于懷疑T管十二指腸瘺的患者，可通過T管膽道造影及胃鏡明確診斷。一旦確診，由于T管竇道的存在，可優先采取保守治療。