日間腹腔鏡膽囊切除術質量控制的研究進展

楊奕夫，黎柏峰，肖 艷

(中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院日間手術中心，湖南 株洲，412007)

日間手術早年由國外提出，是患者入院、手術及出院在1個工作日內完成的手術，除外醫師診所或醫院開展的門診手術。國外日間手術分為兩種:一種為不過夜手術，入院當天完成手術，一般術后6 h內出院；另一種為術后需留院觀察一夜出院。我國日間手術起步較晚，直至2014年，國內日間手術相關論文發表出現大幅增加[1]。2015年中國日間手術聯盟提出“日間手術”概念，指患者在一日(24 h)內入、出院完成的手術或操作。國家衛生計劃委員會自2015年以來持續推進日間手術的發展，日間腹腔鏡膽囊切除術(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)作為相對成熟的術式也已在國內多地開展。因此，為保障醫療安全，提高醫療服務，規范ALC的流程，提高質量控制，對日間手術研究領域至關重要。

1 對ALC安全性的驗證

ALC自1990年由美國Reddick等報道[2]后，逐步發展成熟，其安全性、可行性已得到國外醫療工作者的肯定[3-4]。我國日間手術起步較晚，直至2001年，武漢、上海等地的醫院才陸續開展日間手術。目前國內針對ALC的安全性分析匯總見表1。

表1 國內針對ALC的安全性分析

多篇國內文獻報道均提出，ALC醫療質量較常規LC無差異。國內外針對患者年齡不同亞群的手術安全性進行了更加深入的研究。相關研究顯示[13]，接受ALC的患者年齡不應超過65歲。然而解放軍總醫院的研究表明[9]，65歲以上老年患者ALC術后并發癥、中轉開腹率與再入院率與非老年患者相比差異無統計學意義。此外，一項多中心研究證明[14]，0～18歲無合并癥的患者接受ALC是安全的。正如Carlomagno等[15]所言，年齡本身不是ALC的禁忌證。患者一般情況、疾病表現及外科醫生的態度才是影響ALC患者早期出院的主要因素。英國Curtis等[16]的研究顯示，對于無膽總管結石及肝功能正常的初次就診患者行不過夜ALC是安全、可行的。然而值得一提的是，西南醫院2017年的一篇meta分析[17]結果顯示，不過夜ALC的安全性、有效性仍是不確定的。目前國內針對不過夜ALC的臨床研究僅為臧安童等的報道[8]，其樣本量相對不足(n＝78)，缺乏RCT對照研究。其研究中提出入組患者選擇標準為，術后患者需有成人陪同，且家距離有急診條件的醫院車程為1 h內。而國外的相關研究均無類似要求。研究不足的主要原因考慮為歐美等發達國家成熟的雙向轉診體系使得ALC患者在出院后能及時得到社區醫院的聯系與照顧，使患者術后觀察與隨診成為常態。術后相關嚴重并發癥可通過及時發現而積極處理。針對日間手術分級診療及社區康復已成為我國學者的研究熱點之一。

2 對ALC手術相關的研究

LC已成為治療膽石癥的金標準，而ALC是對醫療流程的優化與再造。目前多數研究顯示，ALC通常采用三孔或四孔法。因腹腔引流管導致的疼痛及相關并發癥是影響ALC術后延遲出院的原因之一。因此解放軍總醫院的研究顯示[18]，ALC術后無需常規留置腹腔引流管。Tebala等[19]的研究得出類似結論，無腹腔引流管是影響術后24 h出院的獨立因素。但術中留置腹腔引流管是肝膽手術常用的技術，可減少腹腔感染、腹腔積液等并發癥的發生，同時為發現術后膽漏、出血提供直接證據。對于術中不確定是否發生膽漏的患者，應盡可能放置引流管引流[20]。解放軍總醫院的研究[18]中，腹腔引流管留置時間平均為2.03 d，意味著部分留置腹腔引流管的ALC患者于術后第1天拔管出院。如何評價患者是否需要留置腹腔引流，如何用量化的指標作為ALC術后留置腹腔引流管的依據，可成為今后ALC研究的方向。

中轉開腹率是多篇ALC研究中均提及的指標。中轉開腹使得患者不僅術后創傷較LC明顯增大，住院時間明顯延長，還增加了患者的住院費用與病死率[21]。近年報道的LC中轉開腹率為1.04%～10.71%[22]，而ALC中轉開腹率為0.36%～0.8%。腹腔鏡手術遇異常情況導致手術難度增加時，為避免繼續操作產生的非必要損傷，及時中轉開腹可使手術質量得到保障。LC中轉開腹的直接原因考慮有三點:一是慢性炎癥導致三角關系不清，嚴重腹腔粘連甚至膽囊十二指腸內瘺；二是術者術中相關操作導致出血、膽漏及膽管損傷；三是其他如解剖異常或膽囊癌等異常情況。術者技術水平、腹腔鏡相關器械等因素同樣可影響手術方式及術后恢復。這就意味著專科醫師的術前評估變得尤為重要。目前國內外尚無針對ALC術前專科醫師評估的相關文獻發表。

除上述內容外，超聲刀的使用是否利于ALC國外文獻報道存有爭議。LC術后當天出院的患者中，超聲刀組正常出院率高于電鉤組(73%～95%vs.66%～76%)[23-24]。國內相關meta分析[25]同樣證明，LC術中應用超聲刀在手術時間、術中出血量、術后疼痛、并發癥發生率等方面較電刀具有優勢。而芬蘭Mattila等[26]在針對當天出院LC患者的研究中顯示，兩組手術時間、正常出院率、術中出血、術后疼痛及嘔吐等方面并無差異。目前國內外尚無大樣本及高質量RCT的相關研究。而術者手術熟練程度、患者經濟條件等因素往往影響兩者的選擇與使用。

3 ALC圍手術期管理的相關研究

3.1 患者標準 嚴格的患者準入是日間手術成功的重要因素。除專科醫師評估外，ALC患者還需經過術前麻醉評估。根據ASA分級標準，國內大多數研究中均以ASA評分≤Ⅱ級作為準入條件[6-11]。除合并癥穩定在3個月以上的部分患者外，日間手術麻醉專家共識中ASAⅢ～Ⅳ級不建議行日間手術[27]。

3.2 疼痛管理 作為麻醉實踐的一部分，術后疼痛管理是日間手術貫徹ERAS理念術后管理的關鍵。日間手術后良好的鎮痛，不但有助于預防循環與呼吸系統并發癥的發生、改善術后轉歸、提高患者滿意度，也是保證日間手術平穩進行的必要條件[28]。目前國內文獻多采用口服NSAIDs類＋切口局麻藥浸潤的多模式鎮痛方式。羅哌卡因作為術后鎮痛較理想的局部麻醉藥[29]，得到了較多的臨床應用[10-11]。部分文獻報道，使用鎮痛泵即患者自控鎮痛，可根據患者意愿及疼痛感受實現即時給藥，在實現個體化給藥的同時減少了藥物引起的不良反應[30]。

此外，簡單明了的術前患者教育，認真完備的術后隨訪與記錄是保障術后鎮痛質量的基本要求[28]。華西醫院通過疼痛護理對ALC患者進行干預，在超前鎮痛的前提下加強疼痛相關的健康指導與處理[31]，有效緩解ALC術后患者的疼痛。不僅如此，還根據ALC設置臨床路徑，按照計劃、執行、檢查與處理模式不斷改進[32]，減少其臨床路徑變異，為保障ALC患者的醫療質量提供新方法。

3.3 護理因素 與普通住院手術相比，ALC對醫療安全性、術后康復速度與質量要求更高，因此，護理工作也應及時更新理念、改進護理措施、優化護理流程，以適應學科發展。研究顯示[33]，采用護理臨床路徑，改進ALC患者的護理工作，具體措施如術前準備工作中加入健康宣教的環節，強調快速康復外科的理念與作用[34]，加強心理護理，堅持快速康復的護理理念，縮短術后進食時間，刺激腸蠕動，恢復腸道功能，確保患者的機體功能盡快恢復等。改進后臨床護理效果顯著，能減少患者不良反應的發生，提高生存質量。

4 小 結

國內外多項研究已證明ALC的安全性較常規LC無明顯差異，其術中操作及圍手術期處理的相關研究可為后續的研究者提供方向。相信隨著研究的不斷深入，臨床工作者能通過一系列量化的指標與系統評價，為需要行LC的廣大患者提供風險分層依據，使低危患者能享受更加安全舒適的ALC，不斷提高患者的就醫滿意度。