腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)化策略

劉力瑋，鄭亞民，劉東斌，王悅?cè)A，劉家峰，仝小剛，江 華，曹 鋒，姚貴賓，徐大華

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京，100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

術(shù)后疼痛是外科手術(shù)的常見現(xiàn)象，中重度疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。良好的疼痛控制策略可減少術(shù)后疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，加速早期腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者早期經(jīng)口攝食、早期下地活動(dòng)，達(dá)到快速康復(fù)效果[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛更輕、住院時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低[2-4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)通過切口局部鎮(zhèn)痛可達(dá)到比較滿意的止痛效果。然而對(duì)于更復(fù)雜的腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，由于手術(shù)范圍更廣、操作時(shí)間更長、膽汁對(duì)周圍組織的刺激、膽道受到刺激的痙攣反應(yīng)、放置T管與引流管等多種因素所引起的術(shù)后疼痛，更多屬于中-重度疼痛，需聯(lián)合局部切口鎮(zhèn)痛與全身鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛策略。選擇全身鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，但副作用明顯，而在非甾體類止痛藥中，選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，如何選擇有效藥物并減少并發(fā)癥是目前的研究熱點(diǎn)。本研究探討LC＋LCBDE術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)化策略，以分析非甾體類止痛藥與阿片類藥物對(duì)術(shù)后全身鎮(zhèn)痛的效果、成本及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，在PfizerIIR研究基金支持下開展，并通過首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取自2017年1月1日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC＋LCBDE的患者。采用信封抽簽法將患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組計(jì)劃納入60例以上患者。研究組采用術(shù)中切口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后選擇性COX-2抑制劑(帕瑞昔布鈉)定時(shí)靜脈輸入全身鎮(zhèn)痛方案，對(duì)照組采用術(shù)中局部切口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后持續(xù)性阿片類藥物靜脈泵(舒芬太尼)泵入全身鎮(zhèn)痛方案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC＋LCBDE(膽道切開一期縫合或T管引流)；(2)18歲以上，精神與智力正常，能完成正確的疼痛量表評(píng)估；(3)簽署研究知情同意書、手術(shù)知情同意書與麻醉同意書，并簽署研究同意書，接受隨機(jī)分組確定多模式鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法完成既定鎮(zhèn)痛方案，考慮因素包括伴發(fā)疾病、藥物過敏等；(2)惡性腫瘤；(3)行LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)；(4)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(5)既往行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；(6)急性胰腺炎；(7)中轉(zhuǎn)開腹；(8)出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥并行非計(jì)劃2次手術(shù)。

1.3 操作流程 根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果確診膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，行LC＋LCBDE，膽管切開后根據(jù)情況選擇一期縫合或T管引流。術(shù)前放置胃腸管、尿管，采用全身麻醉，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。(1)局部切口鎮(zhèn)痛:術(shù)中手術(shù)切口局部浸潤鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度高、時(shí)間長的羅哌卡因，濃度選擇1%，容量20 mL。對(duì)于手術(shù)切口，手術(shù)完成拔除Trocar及腔鏡器械后，切口周圍皮膚、皮下組織分兩層注射羅哌卡因有效浸潤，進(jìn)行切口鎮(zhèn)痛。注射進(jìn)針為切口兩側(cè)0.5～1.0 cm，范圍達(dá)到切口周圍1 cm以上。(2)研究組術(shù)后選擇性COX-2抑制劑定時(shí)靜脈輸入全身鎮(zhèn)痛:術(shù)后2 h開始，定時(shí)靜脈輸入選擇性COX-2抑制劑藥物(帕瑞昔布鈉)，每次劑量為40 mg，每天總劑量80 mg。靜脈輸注，每12 h一次，持續(xù)48 h。(3)對(duì)照組術(shù)后阿片類藥物靜脈泵持續(xù)性泵入全身鎮(zhèn)痛:選擇48 h靜脈用自控止痛泵，根據(jù)患者體重配置鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼，加入鎮(zhèn)痛泵使擴(kuò)張囊的頂端到達(dá)泵體的100 mL刻度處。手術(shù)接近結(jié)束時(shí)先為患者推注一次首劑量，使鎮(zhèn)痛藥物迅速達(dá)到有效濃度。然后將鎮(zhèn)痛泵連接到患者靜脈輸入通路，持續(xù)自控式泵入，速度為2 mL/h，持續(xù)時(shí)間48 h。

1.4 研究指標(biāo) 觀察兩組患者一般情況:性別、年齡、BMI、膽總管結(jié)石數(shù)量與大小(最大結(jié)石直徑)、膽總管直徑、伴發(fā)急性膽管炎、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果指標(biāo):疼痛程度(術(shù)后24 h、48 h靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛，采用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)分法疼痛等級(jí)評(píng)定量表)、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間(術(shù)后首次下地獨(dú)立行走的時(shí)間)、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睡眠質(zhì)量(患者主觀評(píng)價(jià)好或不好)。安全性指標(biāo):止痛藥物副作用，包括消化道癥狀(惡心、嘔吐、消化道出血)與中樞性癥狀(頭暈)。成本指標(biāo):住院花費(fèi)、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療花費(fèi)、術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況的比較 研究時(shí)間2017年1月1日至2019年12月31日，研究開始納入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科收治的207例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC＋LCBDE的患者，研究中排除39例，其中2例(0.97%)術(shù)后確診為惡性腫瘤；12例(5.8%)術(shù)中行LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)；13例(6.3%)腹腔鏡操作困難，中轉(zhuǎn)開腹；5例(2.4%)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；4例(1.9%)合并急性胰腺炎；3例(1.4%)既往行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入168例，其中研究組85例，對(duì)照組83例。兩組患者性別、年齡、BMI、膽總管結(jié)石數(shù)量與大小、膽總管直徑、伴發(fā)急性膽管炎、既往腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后效果的比較 術(shù)后24 h、48 h，兩組患者靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛及術(shù)后拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、影響睡眠情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者藥物副作用、安全性及治療成本的比較 兩組患者術(shù)后消化道出血、住院時(shí)間、住院花費(fèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈比例、鎮(zhèn)痛治療花費(fèi)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)男 女BMI(kg/m2)結(jié)石數(shù)量(n)結(jié)石大小(cm)膽總管直徑(cm)急性膽管炎(n)腹部手術(shù)史(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)研究組 63.5±12.1 40 45 26.5±4.4 1.6±0.8 0.7±0.3 1.2±0.3 23 16 112.2±28.3 55.3±21.2對(duì)照組 62.8±13.2 41 42 25.3±4.7 1.7±0.9 0.6±0.3 1.1±0.3 26 14 108.5±26.2 51.5±18.8 t/χ2值 0.762 0.139 0.764 1.102 1.213 1.031 1.325 0.925 1.649 1.532 P值 0.498 0.796 0.523 0.268 0.364 0.356 0.248 0.368 0.182 0.954

表2 兩組患者術(shù)后效果指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后效果指標(biāo)的比較(±s)

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息痛 運(yùn)動(dòng)痛 靜息痛 運(yùn)動(dòng)痛首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(h)拔除胃管時(shí)間(h)拔除尿管時(shí)間(h)影響睡眠(n)研究組 2.9±0.9 3.7±1.2 1.6±0.2 2.2±0.6 16.1±4.1 15.1±3.9 28.2±5.3 22.3±4.5 7對(duì)照組 2.6±0.8 3.6±1.1 1.5±0.3 2.3±0.7 25.1±3.6 24.9±3.5 29.5±4.7 23.4±3.9 6 t/χ2值 1.587 1.265 0.975 1.426 3.1 3.316 1.648 1.256 0.163 P值 0.156 0.326 0.364 0.482 0.002 0.012 0.896 0.468 0.642

表3 兩組患者藥物副作用、安全性與治療成本的比較(±s)

表3 兩組患者藥物副作用、安全性與治療成本的比較(±s)

組別 術(shù)后惡心[n(%)]術(shù)后嘔吐[n(%)]術(shù)后消化道出血[n(%)]術(shù)后頭暈[n(%)]住院花費(fèi)(元)鎮(zhèn)痛治療花費(fèi)(元)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組 4(4.7) 2(2.4) 1(1.2) 3(3.5) 49 195.3±12 102.6 215.3±91.5 4.5±1.7對(duì)照組 12(14.5) 9(10.8) 2(2.4) 15(18.1) 49 080.2±13 102.7 509.8±79.2 5.1±1.9 t/χ2值 5.832 3.128 0.165 6.257 0.926 8.246 1.026 P值 ＜0.001 0.013 0.673 ＜0.001 0.383 ＜0.001 0.317

3 討 論

止痛技術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)，包括術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)造成的疼痛是神經(jīng)、肌肉、纖維組織被切斷及創(chuàng)面組織分泌的化學(xué)損傷、術(shù)后活動(dòng)對(duì)切口的物理牽拉必然引起的。手術(shù)切口部位疼痛是臨床最常見、需緊急處理的急性疼痛，可造成患者耗氧量增加、心血管負(fù)擔(dān)加重、胃腸功能恢復(fù)延遲、神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)與心理負(fù)擔(dān)。有效鎮(zhèn)痛不僅是順利進(jìn)行手術(shù)的必要條件，也與術(shù)后患者康復(fù)有著重要的關(guān)系。Apfelbaum等[5]隨機(jī)抽樣調(diào)查了250例近期經(jīng)歷外科手術(shù)的成人患者，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率為82%，其中86%為中度及以上疼痛[5]。有效控制術(shù)后疼痛可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有快速康復(fù)、提高患者舒適度與滿意度等積極影響，可最大限度地提高術(shù)后生活質(zhì)量，尤其可有效減少術(shù)后慢性疼痛，避免整體醫(yī)療成本的增加[6]。

術(shù)后疼痛多因手術(shù)切口局部組織的損傷、炎癥反應(yīng)，使疼痛介質(zhì)大量產(chǎn)生與聚集，導(dǎo)致外周、中樞敏感化，引起痛覺過敏[7]。LC一般切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛多為輕-中度疼痛，局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果較好。LC＋LCBDE術(shù)后疼痛形成的影響因素更加復(fù)雜，不僅有手術(shù)切口局部因素導(dǎo)致的疼痛，還有術(shù)后膽道痙攣、腸蠕動(dòng)不良、腹腔積液積血及殘余膽汁刺激、氣腹刺激引起的碳酸血癥膈肌痙攣、引流管刺激或T管牽拉刺激等多種因素導(dǎo)致的疼痛，更多患者存在中-重度疼痛[8-9]。本研究以接受 LC＋LCBDE的患者為研究對(duì)象，并未納入腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)的患者，因其手術(shù)復(fù)雜程度相對(duì)較低，術(shù)后疼痛因素較少。復(fù)雜的腹腔鏡膽總管手術(shù)患者術(shù)后需聯(lián)合局部切口浸潤鎮(zhèn)痛與全身藥物鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛指南時(shí)，71.7%的專家強(qiáng)烈支持術(shù)后盡可能采用局部與全身聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛[10]。《2009年中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》中推薦聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量與副作用，增加鎮(zhèn)痛作用的協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比[11]。對(duì)于腹腔鏡膽總管手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的選擇仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，一般認(rèn)為聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤與全身性鎮(zhèn)痛藥，才能達(dá)到成本、效益、安全性的一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、48 h，兩組患者靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛效果基本一致，均可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，研究組中1例患者術(shù)后達(dá)到重度疼痛，加用阿片類藥物后重度疼痛得到明顯緩解，術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的副作用明顯少于對(duì)照組，表明全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥中選擇性COX-2抑制劑的安全性較傳統(tǒng)應(yīng)用阿片類的安全性更高。在全身性鎮(zhèn)痛藥物中，傳統(tǒng)的阿片制劑與中樞性特異性受體相互作用，能有效緩解中-重度疼痛，但其不良反應(yīng)嚴(yán)重。主要包括成癮性、抑制呼吸、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留、抑制迷走神經(jīng)的興奮、導(dǎo)致腸道功能不能恢復(fù)等，影響患者的生活質(zhì)量及延遲術(shù)后康復(fù)。阿片制劑應(yīng)用過量可造成死亡，引起公共健康危機(jī)[12]。非甾體類止痛藥是國內(nèi)共識(shí)、國外指南推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。炎癥反應(yīng)時(shí)，非甾類抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素生成，從而緩解炎癥、減輕疼痛。由于其胃腸道副作用，非甾體類止痛藥在臨床上的應(yīng)用受限。COX-2特異型抑制劑的止痛效果與傳統(tǒng)非甾體類止痛藥相似，而且副作用輕微[13]。非甾體類抗炎藥帕瑞昔布鈉是注射用高選擇性COX-2抑制劑，通過減少外周炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)傷害感受器，減輕中樞敏感化，為圍手術(shù)期疼痛管理提供了重要保障[7]。因此在鎮(zhèn)痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，以減少術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)促進(jìn)早期下床活動(dòng)、腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，加快拔除胃管、尿管，進(jìn)一步提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛花費(fèi)明顯低于對(duì)照組，減少了阿片類藥物應(yīng)用的高花費(fèi)，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于肝膽外科的微創(chuàng)手術(shù)，合理選擇有效的全身鎮(zhèn)痛藥物，減少多模式鎮(zhèn)痛中的高花費(fèi)及副作用的發(fā)生，不僅合乎微創(chuàng)外科與快速康復(fù)外科的原則，而且更利于微創(chuàng)手術(shù)的開展，增加手術(shù)床位周轉(zhuǎn)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度與接受度。

綜上所述，LC＋LCBDE術(shù)后聯(lián)合局部切口浸潤鎮(zhèn)痛與非甾體類抗炎藥可獲得滿意的疼痛控制效果，且頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，可減少阿片類藥物應(yīng)用的高花費(fèi)與副作用。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，需依據(jù)手術(shù)特點(diǎn)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，達(dá)到有效的治療效果，同時(shí)保證更好的安全性。