骨腎混合型原發性甲狀旁腺功能亢進癥一例

曹妮 魏海梁 孫建飛 肖剛 司明明 郭輝 鄭嘉敏

病人，男，40歲。因發現左側甲狀旁腺腫瘤1天于2019年2月15日入院。病人1年多前因骨腫瘤、腰椎間盤突出癥行手術治療(具體不詳)，術后稍好轉。查SPECT骨顯像掃描示：全身多發骨代謝活躍，骶骨及雙側髂骨骨質疏松，伴多發低密度骨折破壞區，右腎排泄異常。近1周自覺腰背部及雙下肢疼痛較前明顯加重，伴活動障礙。體格檢查：心肺未見異常，步態蹣跚。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側頸前部形態略飽滿，腰椎椎體棘突旁左側壓痛、叩擊痛(-)，屈髖試驗(+)，回旋擠壓試驗(-)。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)796.50 pg/ml，肌酐110 μmo1/L，尿酸507 μmo1/L，鉀5.02 mmo1/L，氯110.7 mmo1/L，鈣2.97 mmol/L，血清磷0.70 mmol/L。頸部B超檢查：緊貼甲狀腺左側葉下極后方可見一大小約25 mm×33 mm混合回聲結節，邊界清晰。頸部及胸、腹部CT檢查：甲狀腺左葉后下方不規則軟組織影(圖1，黃色箭頭示)，甲狀旁腺腺瘤不除外，全身多發骨質密度減低、陳舊性骨折伴骨質破壞影；雙側腎盂、腎盞及輸尿管上段多發結石，膀胱結石、繼發雙腎重度積水。根據《2016年美國內分泌外科醫師協會原發性甲狀旁腺功能亢進癥管理指南解讀》[1]，原發性甲狀旁腺功能亢進癥(骨腎混合型)術前診斷明確，同時存在高鈣血癥，低磷血癥，反復出現泌尿系結石、腎功能受損。手術在全麻下進行，術中見甲狀腺左側葉下極甲狀旁腺處可見一直徑約3 cm大小包塊(圖3)，質軟，活動度可，包膜完整，與氣管界限清楚，未見周圍淋巴結腫大。術后病理檢查：左側甲狀旁腺腺瘤(圖3)。術后診斷：原發性甲狀旁腺功能亢進癥(骨腎混合型)、甲狀旁腺腺瘤、高鈣血癥、骨質疏松、腎功能不全、泌尿系結石。術后當天查PTH 36.81 pg/ml，鈣3.54 mmol/L，術后3天查PTH20.49 pg/ml，鈣2.34 mmol/L，血清磷1.21 mmol/L。術后5天查PTH 49.23 pg/ml，鈣2.17 mmol/L。術后10天出院，繼續口服鈣劑綜合性治療，術后1個月復查PTH 51.16 pg/ml，血鈣、血磷值及腎功能未見明顯異常，術后3個月復查腹部CT(圖4)示：雙腎結石，較術前(圖5)明顯減少，雙側腎盂、腎盞積水，較前緩解。PTH 27.79 pg/ml，血鈣、血磷值正常。出院6個月后電話隨訪，病人腰背部疼痛癥狀消失，行走正常。

討論原發性甲狀旁腺功能亢進(primaryhyperparathyroidism，PHPT)，可分為原發性、繼發性和三發性3種。高峰發病年齡50～60歲，其患病率隨年齡增長也逐漸升高；男女比例大約是1∶3[2]。PHPT主要特點是PTH異常分泌。由于甲狀旁腺大量分泌PTH,使骨鈣溶解釋放入血，引起高鈣血癥，腎小球濾過的鈣增多，尿鈣排出增加，同時尿磷排出也增多。血鈣過高可導致遷徙性鈣化，發生在肌腱與軟骨，可引起關節部位疼痛。高鈣離子可刺激胃泌素的分泌，形成高胃酸性多發性胃、十二指腸潰瘍。PTH促進骨基質分解，黏蛋白、羥脯氨酸等代謝產物經尿排泄增多，形成尿路結石或腎鈣鹽沉著癥，影響腎功能，嚴重時可出現骨骼畸形與病理性骨折，行走困難等癥狀，甚至可形成纖維囊性骨炎(棕色瘤)、高鈣危象，威脅生命。

血鈣測定是發現PHPT的首要指標，PHPT時血鈣濃度一般>3.0 mmol/L，但需要排除由惡性腫瘤引起和鈣敏感受體基因的失活、突變導致血清鈣抑制PTH分泌設定值增加的家族性高鈣血癥[3]。PTH值升高是診斷PHPT最可靠的直接證據，通常高達正常值的數倍，但需要注意的是，當循環25-羥維生素D所測量的維生素D水平較低時，PTH水平也會升高。鑒別藥物性高PHPT和高鈣血癥的方法是停藥3～6個月后再檢測血清PTH水平[4]。典型的PHPT病人血磷水平明顯下降，但通常是處于正常低值。腎臟近端小管排酸能力受損，造成輕度高氯性酸中毒。因此，在準確檢測PTH水平之前，血清氯離子升高伴有典型的氯磷比>33有助于診斷[5]。需結合骨密度測定、X線和骨超聲速率檢查顯示骨量丟失和骨強度，但需與骨代謝疾病鑒別；高分辨率的B超探頭可發現直徑1 cm以上的腺瘤；梅奧診所使用PET/CT在一項小型研究中嘗試使用新型放射性示蹤劑，對檢測異常的單個甲狀旁腺具有100%的靈敏度，包括6 mm或50 mg的異常腺，而且成像僅需15分鐘即可完成，輻射劑量低于4DCT[6]，但目前沒有廣泛開展，核素顯像(99mTc-MIBI)檢測仍是定位甲狀旁腺的最佳選擇[7]。

手術治療是PHPT的首選治療方法，其適應證為有癥狀病人和根據2008年第三屆“無癥狀型PHPT治療進展共識大會”提出的標準[8]：(1)血清鈣濃度高于正常上限的1 mg/dl以上；(2)腰椎、全髖、股骨頸或遠端1/3半徑處DXAT評分的BMD<-2.5;③(3)評估椎體骨折；(4)估計GFR(eGFR)<60 ml/min;(5)病人不能接受常規隨訪;(6)年齡<50歲。滿足其中任何一條，均可手術。目前被公認的術式是雙側頸部探查聯合術中PTH檢測[4]。術中血清PTH及術后血清鈣水平是判斷手術是否成功的指標[9]。對于不符合手術適應證病人的治療最佳選擇是雌激素，該療法沒有任何禁忌證，但這僅局限于絕經后女性病人[8]。其次是擬鈣劑、鹽酸環磷酰胺、維生素D和雙膦酸鹽，但是最近的報告認為，在甲狀旁腺切除術成功后，使用阿侖膦酸鹽會增加骨折風險[10]。若術前骨骼受累嚴重者，術后可能并發骨饑餓綜合征，出現低鈣血癥、低磷血癥，導致手足抽搐，甚至危及生命。