全胃切除術后吻合口套疊致腸梗阻一例

冷彥利 李慧穎 邢俊杰

女性，49歲，11小時前因進食“韭菜”后出現上腹部疼痛，伴有血性胃內容物，停止排氣排便,于2019年4月14日入院。既往1年前于我院因胃癌行根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術，術后恢復良好。體格檢查：左上腹可見腸型，有明顯的壓痛、反跳痛及肌緊張，可聞及氣過水音。CT檢查提示吻合口周圍腸管走行紊亂，呈臘腸樣，可疑腸套疊。部分腸管擴張伴積氣積液(圖1)。

入院后予禁食水、胃腸減壓，有血性胃腸內容物引出。血常規檢查：白細胞15.29×109/L,肝、腎功能，凝血功能及心電圖等檢查結果均未見明顯異常。明確診斷為腸套疊致腸梗阻，急診行剖腹探查術。術中發現腹腔內淡血性液約500 ml，未發現臟器轉移，探查腸管發現為空-空吻合口處遠端空腸逆行套疊入十二指腸內約7 cm，局部腸管水腫造成梗阻，并導致腸缺血壞死約5 cm。將壞死腸管切除后行空-空端側吻合。術后給予抗炎、補液等治療。1周后流質飲食，10天半流食，無不適后出院。術后病理檢查：小腸急慢性炎癥浸潤(圖2)。

討論胃術后腸套疊罕見，多繼發于胃切除聯合畢Ⅱ式吻合術、Roux-en-Y 吻合術后。Conklin等[1]報道，腹部手術后小腸套疊中，胃手術后占87.7%。有報道顯示，小腸套疊于術后6天至40年均可發生[2-3]。Lai等[4]曾報道1例畢Ⅱ式胃大部切除20年后的十二指腸-空腸套疊。根據套疊方向可分順向和逆向套疊。臨床上，逆向套疊更常見[5]。順向套疊多于術后早期，而逆向套疊多在胃手術1個月后[1,6]。

目前，胃部手術后發生小腸套疊尚無明確的機制。比較認同的機制為胃腸術后蠕動功能障礙。在正常情況下，小腸的蠕動接受迷走神經的調節，腸蠕動會由十二指腸起始并傳向遠端小腸。但對于接受胃部手術進行消化道重建的病人來說，迷走神經的調節功能被破壞，并且最早接受食物刺激的部位為胃-空腸吻合口。因此，胃腸蠕動出現紊亂，可能會在遠端腸管產生新的起搏點。Hocking等[7]通過檢測腸壁壓力發現，在小腸逆行套疊病人中，空腸-空腸吻合口附近的空腸蠕動是無規律的。胃-空腸吻合消化道重建術后異常的胃腸蠕動導致了輸出袢的蠕動不協調，因而容易產生套疊[8]。通過影像學技術分析，Alvarez等[9]在胃部手術的病人中發現，一過性、短暫無臨床癥狀的套疊較為常見。大多數可能自行復位，極少數引起有癥狀的急性或者慢性小腸套疊。

術后小腸套疊的發生病因，可分為腸壁平滑肌痙攣、食物刺激、精神心理因素、炎癥等動力學因素和殘胃-空腸吻合口或布朗式吻合口過大、水腫和狹窄，輸出袢過長、腹內壓過高、術后腸粘連等機械性因素。通常情況下是多個因素共同作用的結果[5]。

雖然胃腸術后小腸套疊發生率很低，但一旦發生會給病人造成身體上的不適。對于術者來說，術中選擇合適的消化道吻合方式、適當吻合口大小及輸出袢長度，術后合理應用抗生素及預防腸粘連極為必要。