氣管狹窄病人導管插管二例

楊艷超 曹曉瑋 雅健

病例1，女，46歲。右肺上葉小細胞癌12個月，呼吸困難喘憋煩躁2天入院。體格檢查：脈搏152次/分，呼吸48次/分，強迫端坐位，呼吸困難，大汗、煩躁，吸氣時三凹征明顯，右側頸部可觸及20 cm×20 cm×15 cm腫大淋巴結，左頸部5 cm×10 cm×10 cm腫大淋巴結，質硬,邊界不清,不活動，胸片檢查提示氣管明顯受壓變窄，重度氣管狹窄，最狹窄處僅1.42 mm(圖1)。病人呼吸困難需緊急氣管插管，遂采用清醒慢誘導方法，口咽部給予2%利多卡因，右美托咪定鎮靜，可視喉鏡下使用內徑7.0 mm帶鋼絲加強型氣管導管一次插管成功，呼吸機通氣良好，可見導管位置(圖2)。

病例2，女，79歲。頸部腫物3年，胸悶氣短3天入院。體格檢查：高枕臥位，氣管明顯右偏，左側甲狀腺體積明顯增大，診斷為結節性甲狀腺腫。麻醉選擇清醒慢誘導下氣管插管，可視喉鏡順利插入內徑7.0 mm氣管導管。手術所見：左側甲狀腺腫物囊實性約6 cm×5 cm×5 cm，下緣至胸骨后方，腫物同周圍組織黏連，氣管明顯右偏。CT成像可見甲狀腺結節與氣管，氣管明顯右偏(圖3)，氣管最狹窄處約4.66 mm(圖4)；三維重建氣管與甲狀腺結節的毗鄰關系見圖5。手術后恢復的氣管見圖6。

討 論

甲狀腺結節的發病率日益增高[1]，巨大甲狀腺腫物常引起氣管狹窄，氣道管理難度大[2]。當氣管最窄內徑<5 mm時病人會出現程度不等的呼吸困難。此2例病人均因頸部腫物致呼吸困難入院。X線片、CT成像檢查十分必要[3]，麻醉前運用CT重建技術進行氣道評估，準確測量氣管狹窄段內徑，直觀地辨識氣管狹窄程度、氣管移位情況以及氣管與腫物的毗鄰關系，提高第一次氣管插管成功率[4]。病例1因病人急診入院，端坐位呼吸困難，未能進行CT檢查，胸部X線片也可以明顯判斷氣管狹窄程度。病例2CT成像可以準確顯示氣管狹窄程度，后期通過對圖像進行重建處理可精準還原氣管形態。

麻醉誘導后組織松弛，為防止腫物壓迫氣管導致氣道完全閉塞，2例均采用了清醒鎮靜慢誘導氣管插管。氣管狹窄的病人，選擇合適的導管型號非常重要，導管過細，不利于通氣，過粗又無法置入。為防止意外，氣管插管前需準備好各種型號氣管導管。2例病人均一次性順利插入內徑7.0 mm加強型氣管導管。如何選擇導管型號，有報道頸部巨大腫物相關氣管狹窄，氣管插管的型號選擇比氣管最狹窄處直徑超出1.5～2.5 mm最合適[5]，其研究的病例中氣管最窄內徑為4.0～6.9 mm，病例2氣管最狹窄處約為4.66 mm，則內徑6.5～7.5 mm均可選擇，與本病例中導管的選擇是一致的。病例1氣管最狹窄處僅1.42 mm，7.0 mm導管仍可插入。因此，重度氣管狹窄的導管型號選擇仍需進一步探討。

頸部腫物增大壓迫氣管，氣管軟骨變形造成氣管狹窄，甚至氣管軟化[6]，這種狹窄在外力作用下，仍可以得到一定擴張。易強林等[7]實施氣管支架置入治療氣管狹窄手術的麻醉時采用的7.0 mm和7.5 mm內徑氣管導管。因此，正常成年人可選擇內徑7.0 mm，滿足病人通氣換氣需求。氣管切開也是重度氣管狹窄的緊急搶救措施[8]，但實施合理有效的氣管插管可以避免氣管切開，減少創傷。加強型氣管導管柔軟、彎曲靈活，可順著氣管的彎曲度插入；同時導管壁有鋼絲支撐，可以對抗腫物的壓力，將氣管撐開，且不易被腫物壓癟。因此，加強型氣管導管更適于此類病人。

氣管狹窄的原因很多，如先天性氣管狹窄、氣管切開愈合后瘢痕增生，氣管導管套囊壓力過高或帶管時間較長造成的插管后狹窄，食管癌放療后氣管狹窄等，多伴有氣管僵硬，需要選擇小號氣管導管，臨床仍需要引起重視。