立體定向腦電圖在功能區難治性癲癇中的應用

胡峰 吳世強 康慧聰 雷霆 舒凱

功能區癲癇病灶起源于功能區或周圍皮層，若術前定位不夠精準可直接導致不可逆的功能缺失，它是癲癇外科術前評估和手術的難點。顱內腦電圖是癲癇外科重要侵襲性評估手段，通過術后腦電圖監測可判斷癲癇起源及癲癇網絡，通過電刺激進行功能區定位，從而明確致癇灶和功能區的關系[1]。隨著多種結構和功能影像學、多模態影像融合及重建技術的發展，立體定向腦電圖(stereo-electroencephalography，SEEG)以其定位范圍廣且精準、并發癥少、創傷小等優勢被廣泛接受[2]。鑒于此，本研究回顧性分析5例功能區癲癇病人的臨床資料，總結分析SEEG在功能區難治性癲癇術前侵襲性評估中的應用價值和安全性。

臨床資料

1.一般資料：選取我院2018年11月～2020年1月采用SEEG進行評估定位的5例功能區癲癇病人的臨床資料，其中男4 例，女1 例，年齡15～40歲，平均28歲，病程5～11年，平均8.4年；均為藥物難治性癲癇病人。

2.非侵襲性術前評估：術前根據詳細的臨床資料，進行包括發作癥狀、神經影像資料(MRI和PET-CT) 、長程視頻腦電圖、神經心理測試等評估；確定顱內電極覆蓋區域并設計電極植入方案。

3.SEEG植入流程：將病人顱腦3D-T1、3D-T2-FLAIR、PET-CT、PCA、檢查數據導入SinoPlan系統[華科精準(北京)醫療科技有限公司]，通過圖像融合配準，重建顱腦三維和血管模型，設計SEEG置入靶點和路徑。手術均使用華科精準(北京)醫療科技有限公司恒生深部電極，植入采用LEKSELL立體定向頭架或在SINOVATION神經外科手術機器人引導。

4.侵襲性術前評估及手術：行SEEG植入術后回病房行顱內多導聯視頻腦電圖監測(Nicolet 128導)，所有病人均至少捕捉3次慣常發作的顱內電極腦電圖資料，然后行顱內電極電刺激，再行癲癇中心多學科團隊討論，分析以上資料，最終制定切除方案。術中行腦電監測，根據術前計劃明確手術切除范圍，予以手術切除。

5.手術療效采用Engle分級進行評估：Ⅰ級為無影響功能的癲癇發作；Ⅱ級為僅有極少的影響功能的癲癇發作，每年癲癇發作少于3 天或發作減少90%；Ⅲ級為癲癇發作得到相當改善，發作減少50%以上；Ⅳ級為癲癇發作無明顯改善或惡化。

a：術前頭皮長程視頻腦電提示發作間期右側中央區多棘慢波 b：術前頭皮長程視頻腦電提示發作期右側中央區起源可能 c：SEEG術后顱內電極腦電圖發作間期可疑溝底位置棘波、滿波、棘慢波 d：SEEG術后顱內電極腦電圖發作期可疑溝底起源(藍色及紅色電極突然壓低，低波幅、快節律)

圖1 典型病例頭皮腦電及SEEG腦電圖

結果

1.手術結果：5例功能區癲癇病人中3例為中央區病變可疑，2例可疑病灶位于左側Broca區附近，2例左側，3例右側，共植入38根SEEG 電極，平均植入電極數為7.6根，觸點數388個。植入過程順利，病人耐受性好，未出現電極彎曲或折斷、顱內血腫、感染等并發癥。均捕捉到3 次以上的慣常發作。3例病人行中央區癲癇病灶切除，1 例病人行熱凝毀損，1例病人由于考慮起源為Broca區，且SEEG術后出現癲癇持續狀態，未進一步行手術治療。SEEG手術植入電極耗時：2例Leksell框架植入SEEG病人平均每根電極耗時20分鐘，而3例機器人輔助SEEG植入病人平均每根電極耗時8分鐘。典型病例頭皮腦電、SEEG腦電圖及影像學表現見圖1、圖2。

2.病理檢查結果：術后病理學檢查提示3例均為皮層發育不良(FCD，其中FCDⅡa2例，FCDⅠ型1例)。

3.預后：隨訪病人6～18個月，術后繼續服用抗癲癇藥物，其中1例兩次復查腦電圖未見明顯癇樣放電，已開始減藥。癲癇發作控制手術療效：3例經切除手術后均為Engle Ⅰ級，1例行熱凝后EngleI Ⅰ級，1例未行進一步切除手術治療發作同術前。

討論

隨著功能磁共振、多模態影像融合技術、長程視頻腦電圖、機器人輔助SEEG技術在臨床的廣泛應用，功能區難治性癲癇的外科手術治療近年來發展迅速。大部分難治性癲癇病人表現為部分性發作，少數可有全身強直-陣攣發作。其手術的難點往往是切除范圍的確定及功能的保護，通常認為真正的致癇灶區域已經基本失去神經功能，因此若僅僅切除致癇灶對病人神經功能影響較小，因此精確定位致癇灶和切除范圍是保護病人神經功能的重要前提[3]。

SEEG是法國癲癇專家Talairach等[4]在20世紀50年代在法國發明并開展的。SEEG手術無需開顱，相對于傳統硬膜下片狀電極有著監測覆蓋面廣、創傷小等特點，尤其對于皮層發育不良等溝底的病變，SEEG可以直接監測溝底的放電，明確癲癇灶。SEEG植入目前主要由基于立體定向頭架系統，如Leksell頭架和基于神經外科手術機器人系統，如法國的ROSA機器人系統和本研究使用的華科精準(北京)醫療科技有限公司研發的SINOVATION手術機器人系統。文獻報道框架系統植入的入點誤差平均為1.43 mm，靶點誤差平均為1.93 mm；而神經外科手術機器人系統植入入點誤差平均為1.17 mm，靶點誤差平均為1.71 mm[5]，可見植入精度無明顯差異。但在以下幾方面兩者有一定差異：(1)耗時：本研究中框架植入電極耗時約為每根20分鐘，機器人輔助植入電極耗時約為每根8分鐘。(2)植入盲區：框架植入電極往往在兩側顳區植入有遮擋，而機器人輔助植入電極幾乎沒有盲區。(3)病人體驗：框架植入前需上頭架行CT或MRI掃描，病人有一定恐懼心理，而機器人輔助植入可直接行CT掃描(需上骨性Marker行術前注冊)，病人體驗較好。皮層發育不良(focal cortical dysplasia,FCD)尤其是Ⅱ型FCD常常位于腦溝及溝底，手術中往往難以定位[6]。術前多模態影像融合技術制定手術計劃，對病變區域的腦溝腦回及血管可視化，這樣對術中的病灶定位及切除范圍的確定有指導意義。本研究5例均行PET-MR融合，將T1W1和PET融合，同時加入血管像(圖1)，除了在SEEG植入中避開血管和明確電極路徑外，在術中也可根據皮層和靜脈走行關系明確切除范圍。

中央區癲癇術后出現神經功能障礙的風險高于其他腦區的癲癇手術。本組術后有2例出現一過性的神經功能缺失，主要表現為肢體運動及感覺方面，術后經康復訓練后，有1例完全恢復，還有1例較前緩解但未恢復到術前水平。從我中心臨床經驗來看，中央區癲癇尤其是中央前回的癲癇并非完全手術禁忌，只要定位準確，并沒有導致明顯的神經功能障礙。隨著術中磁共振及神經導航技術的發展，功能區尤其是中央區癲癇的療效有望進一步得到提高。本研究病例相對較少，還需要進一步實踐來研究SEEG侵襲性術前評估在中央區等功能區難治性癲癇中的作用及療效。

綜上所述，功能區難治性癲癇是癲癇外科治療的難點，精確的術前評估和致癇灶定位是降低術后并發癥的重要前提。隨著神經外科機器人技術、SEEG及多模態影像技術的發展，功能區難治性癲癇的治療將取得更加滿意的療效。