收肌管聯合閉孔神經阻滯對膝關節鏡下前交叉韌帶重建術病人鎮痛效果及功能康復的影響

稅云華 諸源江 張蘭 向繼林

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關節穩定的重要部位，當ACL撕裂可誘發膝關節不穩，若得不到合適的治療則容易誘發膝關節功能障礙。隨著關節鏡技術的不斷完善，膝關節鏡下ACL重建術在治療該病中體現出獨特的優勢[1-2]。膝關節囊內分布著豐富的神經和血管，術后疼痛給病人帶來巨大的痛苦，也會對膝關節功能的正常恢復產生不利影響。收肌管阻滯是近年來較為常用的一種神經阻滯方案，不僅可獲得較好的鎮痛效果，也不會對股四頭肌肌力產生影響，但也有部分病人使用單純的收肌管阻滯鎮痛效果并不完全[3]。閉孔神經阻滯既往多用于經尿道膀胱腫瘤電切術中，有研究發現，其用于膝髖關節術中也具有較好的鎮痛效果[4]。本研究旨在探討收肌管聯合閉孔神經阻滯對膝關節鏡下ACL重建術病人的鎮痛效果及功能康復的影響。

對象與方法

一、對象

2019年11月～2020年3月于我院接受膝關節鏡下ACL重建術的病人60例。納入標準：(1)單側ACL損傷，擬行膝關節鏡下ACL重建術；(2)初次接受該手術；(3)美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡18～65歲；(5)簽署研究知情同意書。排除標準：長期服用阿片類藥物、非甾體類鎮痛藥物；具有阿片類藥物、局麻藥物過敏史；神經阻滯禁忌證；穿刺部位感染；合并糖尿病或周圍神經病變；合并其他重要臟器功能障礙、凝血功能異常；合并精神障礙，無法配合研究。通過隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：觀察組行收肌管聯合閉孔神經阻滯。患側髖關節外展45°，膝關節呈屈曲狀，將超聲探頭置于大腿內側中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點)，使用平面內技術，將針尖引導到收肌管內縫匠肌下股動脈旁，回抽無血后，給予0.2%羅哌卡因(規格：100 ml∶0.2 g，廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號：H20100083)20 ml至收肌管，完成收肌管阻滯(圖1)；b、患側髖關節輕微外展，外旋，超聲探頭沿腹股溝皺褶放置于股靜脈內側垂直于皮膚，使用平面內技術進針，將針尖引導到長收肌深面，給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射，繼續進針將針尖引導到短收肌深面，再次給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射，完成閉孔神經阻滯(圖2)；阻滯完成30分鐘后，使用針刺法確定是否阻滯成功。對照組僅行收肌管阻滯，操作方式同觀察組。

兩組術后均連接靜脈自控鎮痛泵，當病人靜息視覺模擬評分法(VAS)≥4分或者運動時VAS評分≥5分[5]，病人自述疼痛難忍，則給予氯諾昔康8 mg口服或者曲馬多100 mg肌肉注射用于輔助鎮痛。

2.觀察指標：(1)疼痛評分：分別于術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時各時間點，評價兩組靜息時、活動時VAS評分的變化，分值范圍0～10分，得分越高則代表疼痛感越重；(2)記錄術后48小時曲馬多用量及氯諾昔康輔助鎮痛例數；(3)術后恢復情況，記錄術前、術后72小時時美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)[6]，總分100分，分值越高則代表膝關節功能越好，以及主動直腿抬高時間、被動膝關節屈曲90°時間及住院時間；(4)安全性評價：記錄術后股四頭肌肌力減弱發生率，評價標準分為0～5級，結果0～2級表示肌減弱，并記錄術后并發癥、不良反應發生率。

三、統計學分析

結果

1.兩組不同時間點VAS評分：觀察組在術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組不同時間點靜息時VAS評分比較(分)

表3 兩組不同時間點活動時VAS評分(分)

2.兩組術后鎮痛情況比較：術后48小時內，觀察組曲馬多用量、氯諾昔康輔助鎮痛例數均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮痛情況比較

3.兩組關節功能恢復情況比較：和術前相比，兩組術后72小時時HSS評分均明顯升高(P<0.05)，觀察組術后72小時時HSS評分高于對照組，主動直腿抬高時間、被動膝關節屈曲90°時間及住院時間明顯比對照組短(P<0.05)。見表5。

表5 兩組關節功能恢復情況比較

4.安全性評價：觀察組和對照組術后股四頭肌肌力減弱發生率分別為3.33%(1/30)和6.67%(2/30)，差異無統計學意義(P=0.554)；兩組均無穿刺部位血腫、出血、局麻藥中毒、下肢深靜脈血栓等并發癥發生。觀察組術后有3例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢，對照組術后有2例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢，兩組總發生率分別為13.33%和10.00%，差異無統計學意義(P=0.688)。

討論

關節鏡技術損傷小、定位準確、固定有效、術后康復迅速[7]。膝關節鏡下ACL重建術提高了ACL損傷病人的治愈率。關節腔內富含較多神經末梢，手術器械等傷害性刺激會導致病人圍術期出現劇烈疼痛，不僅影響著生理心理，在一定程度上也會對術后康復產生影響。接受膝關節鏡手術的病人有30%～60%術后存在中、重度疼痛，導致膝關節活動功能受限，影響了病人早期接受康復訓練[8]。

超聲引導下神經阻滯技術目前已在臨床上取得明顯進步，該方式可令阻滯區肌肉、血管、神經等結構在超聲圖像上清晰顯示，并可通過超聲的可視化功能，精確定位，引導穿刺針到達阻滯區域，阻滯精準、鎮痛質量高[9]。股神經阻滯是既往下肢術后鎮痛的常用方案，鎮痛效果雖然比硬膜外鎮痛、靜脈泵自控鎮痛效果好，且可減少阿片類鎮痛藥物的使用量，但由于股神經是運動及感覺的混合神經，股神經阻滯容易阻滯肌支，繼而對股四頭肌肌力產生影響[10]。

收肌管主要位于股前部中下的1/3段，其內有股靜脈、股動脈、隱神經、股神經股內側肌支、皮神經、韌帶神經、閉孔神經關節支等。有研究顯示，收肌管阻滯和股神經阻滯具有相似的鎮痛效果，但收肌管阻滯不會影響到股神經的運動支，對肌力的影響小，可幫助病人早期進行術后功能鍛煉[11-12]。也有報道認為，膝關節區域的神經叢分布豐富，膝關節后方的感覺區域支配主要來自于閉孔神經或坐骨神經，單純的連續收肌管阻滯或股神經阻滯所獲得的鎮痛效果并不完善，從理論上講，同時接受閉孔神經阻滯也具有積極意義[13-14]。胡焱等[15]研究表明，在膝關節置換術股神經阻滯基礎上，聯合單次閉孔神經阻滯，效果更好，且未增加并發癥發生率。

本研究結果顯示，聯合閉孔神經阻滯的病人在術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分更低，曲馬多用量更少，且使用氯諾昔康輔助鎮痛人數更低。聯合閉孔神經阻滯可同時對膝關節后方感覺支配產生作用，鎮痛效果更完善，而單獨的收肌管阻滯難以獲得此效果。本研究中，聯合閉孔阻滯的病人術后術后72小時HSS評分明顯更高，主動直腿抬高時間、被動膝關節屈曲90°時間及住院時間更短，顯示出在得到更好的鎮痛效果后，有助于縮短病人早期功能鍛煉時間，促進關節功能恢復，此外，在安全性方面，兩組股四頭肌肌力減弱及并發癥發生率方面，差異均無統計學意義，顯示出聯合閉孔神經阻滯也不會對病人肌力產生影響，并不增加不良現象的發生率，同樣具有較好的安全性。在臨床實踐上也需注意以下幾點：(1)神經阻滯方法對超聲設備和手術者的要求較高，尤其是在肥胖或者肌肉穿透性不好的病人中可能出現阻滯困難，術前需評估病人個體情況；(2)閉孔神經阻滯入路方式主要分為近端和遠端兩種，遠端入路是對筋膜間閉孔神經的前支和后支進行阻滯，前支位于長、短收肌間，后支行于短收肌、大收肌間，共同支配大腿的內收肌群和閉孔外肌，在此部位進行阻滯可獲得完全的阻滯效果，且具有定位簡便，不易損傷血管、神經的優點。而近端入路要求操作者需具備更高的解剖及超聲基礎，且對羅哌卡因容量具有一定要求，且可能存在阻滯不全現象。臨床操作中應盡量選擇遠端入路。(3)由于在收肌管阻滯時已應用了一定劑量的羅哌卡因，在聯合閉孔神經阻滯(遠端入路)時可使用小劑量的羅哌卡因，避免局麻藥劑量過高，藥物清除時間過長，影響了神經阻滯持續時間。

綜上所述，和單獨收肌管阻滯相比，收肌管聯合閉孔神經阻滯對膝關節鏡下ACL重建術病人的鎮痛效果更加滿意，可促進術后關節功能康復，安全性好，值得應用推廣。