Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫的早期救治

劉新園 黃繼鋒 王瑋 陳家

多發傷是指在同一致傷因素作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創傷，其中至少有一處損傷可危及生命[1-2]。多發傷病人病情危重，早期搶救方案稍有偏差，常危及病人生命或發生嚴重的并發癥[3]。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人易出現失血性休克與腦疝。臨床上對其進行救治時需快速補液輸血、復蘇休克，爭分奪秒地清除顱內血腫。然而，小劑量補液輸血難以使休克復蘇。大量補液輸血卻又易出現稀釋性凝血功能障礙，加重硬膜外出血，加速腦疝的形成[4]。本研究對中部戰區總醫院收治的29例Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫的病人進行回顧性分析，并對兩種不同的早期救治方案進行比較。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2020年1月中部戰區總醫院收治的Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人29例，男17例，女12例，年齡19～55歲。致病原因：重物砸壓傷4例，交通事故傷12例，高處墜落傷13例。病人均在中部戰區總醫院行骨盆平片、頭顱CT與骨盆CT檢查確診。骨盆骨折按照Tile分型分類如下：C1型16例，C2型10例，C3型3例。顱腦損傷情況：硬膜外血腫>30 ml，腦中線偏向健側>5 mm。入院后對病人進行休克程度分級、ISS評分與GCS評分。因改進了早期搶救策略，為與先前的救治策略進行回顧性對比分析，將病人分成對照組(14例)與治療組(15例)。兩組病人一般資料比較見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組早期救治療效比較

二、方法

病人入院后，立即氣管插管、建立2條以上靜脈通道、監測血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、導尿與骨盆帶固定骨盆等。對照組：快速給予平衡液與膠體液(兩者比為3∶1)補充血容量并大量輸血。維持收縮壓>100 mmHg，平均動脈壓在60～80 mmHg。同時入急診手術室行骨盆骨折外科干預(腹部填塞、外固定支架等)止血治療。治療組：限制性給予平衡液、膠體液與輸血補充血容量。維持收縮壓在70～90 mmHg，平均動脈壓在50～60 mmHg。同時快速入介入室行髂部血管造影栓塞術。兩組病人生命體征平穩后，均立即入手術室行開顱減壓血腫清除術。兩組病人術中均予以抗生素抗感染治療。術后均收EICU住院治療。兩組病人術后護理基本相同。

三、統計學方法

結 果

1.兩組早期救治療效比較見表2。結果表明，對照組的復蘇液體輸入量遠大于治療組。對照組的早期救治時間稍長于治療組。復蘇后4小時的抽血檢驗結果：對照組的血細胞比容、HGB與血小板計數明顯低于治療組，血乳酸濃度明顯高于治療組，血液凝血酶原時間長于治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組死亡率比較見表3。對照組死亡率高于治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組死亡率比較(例，%)

3.兩組并發癥發生率比較見表4。對照組的并發癥(MODS、ARDS、ARF、腦水腫與顱腦感染)發生率高于治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組并發癥比較(例，%)

討 論

Tile C型骨盆骨折大出血合并硬膜外大血腫病人因骨盆后環損傷嚴重，常傷及骶髂關節周圍動靜脈血管，出現難以控制的大出血。病人常因中、重度失血性休克急診入院。入院后需快速補液輸血復蘇休克。常規大量液體復蘇可快速恢復有效血容量，使血壓接近正常水平，保證身體重要器官與組織的灌注，防止休克的進一步發展，但大量液體輸入會造成肺水腫，不利于氧的彌散，同時因血壓升高、稀釋性凝血功能障礙、血管收縮反應引起血凝塊脫落等導致出血加重，也會因組織供氧不足，出現代謝性酸中毒與呼吸功能障礙等[5]。限制性容量復蘇是指在非控制性出血性休克時，通過控制液體輸注速度與輸液量,維持血壓在一個能有效保障重要器官血供的較低范圍，直至徹底止血。秦薇等[6]在非控制性失血性休克動物模型研究發現，限制性容量復蘇通過增強有氧代謝、減少無氧代謝、減輕酸中毒，降低內皮素與血管活性肽水平、減少氧自由基產生，有效減少內毒素向腸外轉移等，能有效阻斷全身炎癥反應綜合征、減輕肺組織缺血再灌注損傷、改善細胞免疫功能等，增強復蘇效果。本研究發現，Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人早期運用限制性容量復蘇救治，能有效的減少出血量、減少凝血功能障礙的發生，減輕休克所造成的酸中毒，提高復蘇效果，同時能預防因凝血功能障礙引起顱腦出血量增多，形成腦疝，提高生存率。

多發傷病人病情危重，機體機能低下，多部位損傷嚴重。Rotondo等[7]提出了損傷控制理論——多發傷病人在病情不可逆階段發生前，簡化復蘇手術，停止復雜手術，待機體功能恢復至允許的情況下才行最終手術。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，病情危重且損傷相互影響，臨床上選擇正確的手術方式、合理安排手術先后順序，選擇恰當的手術時機至關重要。顱腦容量小，少量出血即可形成腦疝危及生命，產生嚴重的后遺癥。林昊等[8]研究發現，盡早清除顱腦血腫與壞死組織，能有效地降低顱內壓，從而降低致殘率與致死率。Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，因暴力較大，骨盆骨折往往比較嚴重，若早期常規快速容量復蘇+急診手術室行骨盆骨折外科干預(腹部填塞、外固定支架等)止血進行救治，救治時間較長，出血量較多，且手術會再次予以機體創傷，同時在失血過多的情況下，機體往往處于應激狀態(抗感染能力降低、凝血功能不足、防御機制削弱)，極易導致術后嚴重感染。外科干預雖操作簡單，其止血效果不佳。本研究發現，髖部血管造影栓塞術創傷小，操作時間短，精準定位出血血管，止血確切，能明顯減少機體出血，減少復蘇液體輸入量，減少創傷性凝血病，減少顱腦出血量，防止腦疝形成。以往認為，在常規外科治療無效的情況下方可行動脈造影栓塞術。本研究認為，在抗休克治療效果不滿意時立即行動血管造影栓塞術，這樣既可避免過度醫療或因觀察時期較長而錯過最佳治療時機，又可確切止血縮短復蘇時間，也可為下一步顱腦手術贏得寶貴時間。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折動脈大出血合并硬膜外大血腫病人，早期采用限制性容量復蘇+介入室行髂部血管造影栓塞術的救治方案進行救治，可明顯減少病人的復蘇液體輸入量、復蘇時間與搶救手術時間，從而顯著提高病人生存率，減少并發癥。