胰十二指腸切除術后遲發出血的影響因素及處理策略分析

林天生 陳忠

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭占位及壺腹部占位的主要手術方式，手術難度高，風險大，術后并發癥發生率高達30%～50%[1-3]，其中術后出血是術后死亡的主要危險因素[4-5]。遲發出血為PD術后超過24小時出現的出血[6]，有Meta分析提示，胰腺術后遲發出血發生率達3%～16%[7]。我們對PD術后遲發出血相關因素進行分析，并探討出血后的處理策略。

對象與方法

一、對象

我院2015年1月～2020年1月行開放或腔鏡胰十二指腸切除術病人276例，其中惡性腫瘤244例(88.4%)，良性病變32例(11.6%)，男性151例(54.7%)，女性125例(45.3%)，中位年齡63歲。276例病人中，出現遲發出血25例(9.1%)，圍手術期死亡12例(4.3%)，其中出血相關性死亡9例(3.3%)，2例為膿毒血癥相關性死亡，1例為心源性相關性死亡。胰瘺54例(19.6%)，膽漏22例(8.0%)。將276例病人分為無出血組和遲發出血組。臨床一般資料見表1。根據國際胰瘺定義研究組(ISGPF)提出的胰瘺定義，只選取有臨床意義的B、C級胰瘺[8]。

表1 兩組臨床資料比較(例，%)

二、方法

表2 胰十二指腸術后遲發出血相關性因素的單因素分析

圍手術期處理：術前完善檢查，排除手術禁忌。對于總膽紅素>85.5 μmol/L，常規使用維生素K1。所有胰腸吻合方式均為胰管對空腸黏膜對黏膜端側吻合，術中常規放胰管內硅膠管支撐，于胰腸吻合及膽腸吻合附近各放置1根腹腔引流管。

三、統計學分析

采用SPSS 25.0軟件對數據進行分析，計數資料用例(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行分析。單因素分析有統計學意義的因素代入非條件Logistic回歸模型進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.術后出現遲發出血的部位及遲發出血的單因素分析：遲發出血部位多為動脈出血，胃十二指腸動脈出血7例(28%)，其他動脈出血10例(40%)，其中肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈、胃左動脈和腸系膜上動脈各2例，胰腺斷面出血4例(16%)，系膜靜脈出血2例(8%)，消化道出血2例(8%)，不明部位出血2例(8%)，其中2例的消化道出血經血管造影確認分別為肝總動脈和胃十二指腸動脈破裂出血。將276例病人分為遲發出血組及未出血組，進行單因素分析顯示，年齡、胰管直徑、是否胰瘺、是否膽漏、是否腹腔感染是PD術后出現遲發出血的相關因素，其中年齡≥60歲、胰瘺、膽漏及腹腔感染是遲發出血的危險因素，而胰管直徑≥3 mm是遲發出血的保護因素。見表2。

2.遲發出血的多因素分析見表3。結果顯示，年齡≥60歲、胰管直徑≥3 mm、胰瘺和膽漏是遲發出血的獨立因素。胰管直徑≥3 mm為保護因素，其余3個為危險因素。

3.遲發出血后首選治療及再出血情況:出現遲發出血病人中首選介入治療15例(60.0%)，首選急診手術治療9例(36.0%)，1例保守治療(4.0%)；再次出血10例，其中介入治療后再出血6例，止血成功率60.0%(9/15)，急診手術治療后再出血4例，止血成功率55.5%(5/9)。其中2例(首選介入治療和急診治療各1例)再出血病人經過急診手術后未再出血。而遲發出血后首選介入治療或急診治療對于是否再出血在統計學上無顯著差異(P>0.05)。對再出血病人的治療，4例介入治療，止血成功率0，4例急診手術，止血成功率50%，2例放棄治療。

表3 遲發出血的多因素分析

討 論

PD術后并發癥多，隨著技術的發展及手術技巧的提升，在較大的胰腺治療中心PD的死亡率多<5%[1]，因出血相關性死亡率達到20%～50%[9]，遲發出血病因復雜，多有胰瘺或膽漏合并腹腔感染，胰液或膽汁浸潤術區導致侵蝕性的血管破裂是遲發出血最常見的原因。術中充分引流是降低胰瘺與膽漏不良后果的重要因素[10]。術后出現引流不暢時必須超聲或CT引導下穿刺引流[6]。本研究中術后病人均于胰腸吻合口及膽腸吻合口放置雙套管引流，術后根據引流情況及超聲或腹部CT情況及時調整、沖洗或再行置管。也有研究者認為，胰瘺與不同的胰腸吻合方式關系十分密切，能減少胰瘺的吻合方式值得探索[11-12]，目前，胰管-空腸黏膜對黏膜的吻合方式，相對于套入式、捆綁式等吻合術后胰瘺風險有所降低[13]，同樣胰腸吻合相對于胰胃吻合術后并發癥更少[14]。本研究中胰十二指腸切除均采用胰管-空腸黏膜對黏膜端側吻合，根據不同的胰腺質地或胰腺厚度選擇前后壁分層縫合或全層縫合。有研究提示，術前高膽紅素是胰十二指腸術后出血的獨立因素[15]，有Meta分析顯示，對于梗阻性黃疸病人術前膽道引流能減少術后并發癥[16]。有研究認為，術前總膽紅素>256.5 μmol/L者才需要行膽道引流，但隨著超聲和內鏡技術、設備及穿刺材料的更新，目前超聲引導下的膽道外引流更為方便、安全[17]，穿刺引流術后并發癥也逐漸降低，也有研究建議對于梗阻性黃疸病人膽紅素>128 μmol/L就建議行膽道引流[18]。本研究中病人術前減黃率為38.0%(105/276)，根據術前評估決定是否引流。有研究提示術后遲發出血的一大原因是腹腔動脈假性動脈瘤破裂，有研究發現，胰腺術后遲發性出血血管造影檢查提示假性動脈瘤達74.5%，假性動脈瘤伴對比劑外溢2.1%[19]。而假性動脈瘤的形成主要考慮術中清掃淋巴結造成的動脈鞘損傷。

遲發出血多為腹腔內出血,也有少部分表現為消化道內出血。抗休克、止血、輸血、及時的血管活性藥物治療是必須的，迅速判斷病情至關重要[5]。介入治療和手術治療是止血的進一步措施。內鏡治療多適用于消化道出血時與介入或手術聯合，胰腺術后出血多以動脈出血為主，本研究中以胃十二指腸動脈及腹腔干各屬支出血多見，其他部位如胰腺斷面、網膜靜脈及消化道出血也較為常見。對于出血急、出血量大或血流動力學不穩的病人，應該果斷地急診手術止血。胰腺斷面的出血多通過急診手術診斷并止血；消化道出血多為管腔外出血或吻合口潰瘍出血經吻合口進入消化道，較少因為急性應激性黏膜損傷導致的出血。因此，消化道出血多需要在內鏡檢查及治療后再進行介入或急診手術，或急診手術中聯合內鏡檢查。生命體征穩定者，目前絕大部分胰腺治療中心首選介入治療[19]。有研究認為，血管造影的陽性率為79%～83%，臨床成功率達72.3%，若是介入過程中病情加重或介入失敗者再考慮手術[20]。二次手術創傷大，術后其他臟器并發癥的風險有所增加，但止血迅速、確切，有利于對出血病因的處理。經介入或手術治療后再次出血的病人死亡率大大升高。對再出血病人的治療方式，目前沒有明確的治療方式，只能憑借醫生的經驗。

外科醫生對胰腺病人術前準備，對胰瘺、出血高危病人的預防性治療，對出現出血或僅發現休克時的快速診斷和及時的治療是降低病人出血后死亡率的關鍵。隨著積累的經驗、改進的技巧、更新的設備，現在已經不再 “談胰色變”。胰十二指腸切除術仍是難度較大、術后并發癥較多的一個術式，建議在綜合性強、經驗豐富的治療中心開展。