體外循環(huán)技術(shù)在嚴(yán)重氣管狹窄手術(shù)治療中的應(yīng)用

伍治強(qiáng) 肖熙 李明 高煒 李慶新

氣管狹窄是由于各種原因引起的氣管局部或多處狹窄，可由不同病因引起，包括氣管插管、創(chuàng)傷、慢性炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤、膠原血管疾病及外周腫瘤壓迫等[1-3]。氣管狹窄可引起氣促、喘鳴、咳嗽、呼吸困難等癥狀，隨著狹窄程度加重，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。當(dāng)病人氣管狹窄阻塞管腔3/4以上時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重氣管狹窄，需要緊急處理。嚴(yán)重的氣道阻塞和呼吸窘迫，可出現(xiàn)極度缺氧狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生缺氧性心臟驟停。此時(shí)能否獲得快速氧合，是搶救和手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。較為理想的方法是快速建立體外循環(huán)，為保持充分氧合提供一種安全的選擇。我們對嚴(yán)重氣管狹窄病人，通過建立股動(dòng)-靜脈體外循環(huán)后，在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2014年5月收治的嚴(yán)重氣管狹窄病人3例，均為男性，平均年齡53歲，均以呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，病史10余天至5個(gè)月。臨床初步診斷：氣管腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和嚴(yán)重氣管狹窄。

病例1，男性，44歲。因呼吸窘迫5個(gè)月，加重1周入院，診斷為氣管腫瘤。CT檢查示隆突上方約2 cm處1.8 cm×1.8 cm均質(zhì)高密度腫塊。纖維支氣管鏡檢查示胸段氣管內(nèi)表面平滑腫瘤，氣管腔堵塞約90%(圖1)。曾行氣管鏡下激光治療，腫瘤無明顯縮小。既往史無特殊。

病例2，男性，59歲。因呼吸困難10余天，加重4天急診入院。CT檢查示左頸根部巨大腫塊延伸至胸骨后，嚴(yán)重壓迫氣管，氣管腔堵塞超過90%(圖2)。診斷為胸骨后甲狀腺腫。入院時(shí)呼吸困難明顯，不能平臥。既往史無特殊。

病例3，男性，56歲。因咳嗽，咳痰、呼吸困難半月入院。CT檢查示頸段氣管嚴(yán)重狹窄，管腔堵塞90%(圖3)。入院前4個(gè)月前曾行賁門癌手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、肺部感染、呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機(jī)治療12天后逐漸好轉(zhuǎn)。本次入院時(shí)明顯聞及喉部喘鳴，擬行氣管鏡檢查，但病人不能耐受。3例病人臨床資料見表1。

表2 3例病人治療隨訪及病理診斷

圖1病例1纖維支氣管鏡顯示氣管下段表面光滑的腫瘤阻塞大部分氣管腔圖2病例2胸部CT掃描顯示左頸根部氣管外巨大的腫塊嚴(yán)重壓迫氣管致嚴(yán)重管腔狹窄圖3病例3頸胸部CT矢狀位掃描顯示頸段氣管嚴(yán)重狹窄(箭頭處)

二、方法

術(shù)前常規(guī)術(shù)前檢查，未見明確手術(shù)禁忌證。3例病人氣管狹窄嚴(yán)重，常規(guī)插管存在窒息風(fēng)險(xiǎn)。遂先在局麻下行股動(dòng)脈-股靜脈插管建立外周體外循環(huán)，迅速改善全身缺氧狀態(tài)。肝素3 mg/kg靜注后，ACT >480 s。局麻下股動(dòng)脈插F16～F20號(hào)導(dǎo)管作供血管,股靜脈插入F19～F23號(hào)導(dǎo)管作靜脈引流管。接Sarns9000型體外循環(huán)機(jī),成人膜式氧合器,成人微栓過濾器建立股動(dòng)脈—股靜脈外周體外循環(huán)。之后常規(guī)全麻，氣管插管至狹窄上方。例1行右胸后外側(cè)切口第四肋間入胸行氣管腫瘤切除端端吻合術(shù)，氣管吻合完成后，氣管插管至吻合口下方同時(shí)停止體外循環(huán)。例2行頸部切口巨大甲狀腺腫切除術(shù)，氣管插管至狹窄下方并停止體外循環(huán)。例3行頸部切口氣管良性狹窄切除端端吻合術(shù)，吻合完成后，氣管插管至吻合口下方并停止體外循環(huán)。

結(jié) 果

3例病人手術(shù)順利。體外循環(huán)時(shí)間30～120分鐘；術(shù)中出血100～1 000 ml；術(shù)后順利恢復(fù)，術(shù)后8～10天出院。術(shù)后病檢例1為氣管多形性腺瘤，隨訪9年無復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢例2為甲狀腺腫，隨訪6年無復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢例3為瘢痕組織，隨訪5年恢復(fù)良好。見表2。

討 論

氣管狹窄嚴(yán)重時(shí)需要緊急處理。氣管狹窄的病因包括氣管插管、創(chuàng)傷、慢性炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤、膠原血管疾病及外周腫瘤壓迫等[1-3]。本組3例病人分別為氣管內(nèi)良性腫瘤、胸骨后巨大甲狀腺腫和氣管插管所致的創(chuàng)傷。

氣管狹窄的治療方法包括手術(shù)切除和介入性治療。介入治療包括局部擴(kuò)張、激光切除和氣管支氣管支架[5-6]。一般情況下，對較短的膜性狹窄可用激光切除或氣管支架治療；對于復(fù)雜的氣管狹窄，如長時(shí)間形成的沙漏樣環(huán)周收縮、瘢痕或軟化，應(yīng)考慮手術(shù)局部切除并端端吻合[1]。氣管腫瘤所致氣管狹窄的介入治療方法常見為激光消融或硬性支氣管鏡下腫瘤切除[7-8]。本組3例病人，病例1氣管腫物較大，首先接受激光治療，效果不佳，因此手術(shù)為最佳方法。病例2，胸骨后巨大甲狀腺腫將氣管外壓至嚴(yán)重狹窄，手術(shù)切除巨大甲狀腺腫是解除氣管狹窄的最佳治療方法。例3氣管插管后嚴(yán)重氣管狹窄，手術(shù)是最適宜的根治性治療方法。

嚴(yán)重氣管狹窄出現(xiàn)呼吸困難變得難以忍受時(shí),往往提示已阻塞管腔3/ 4以上[9]。病人可出現(xiàn)極度缺氧，隨時(shí)可能發(fā)生缺氧性心臟驟停。此類病人的手術(shù)麻醉處理極具挑戰(zhàn)性。常規(guī)麻醉插管可能引起病人窒息缺氧甚至心跳驟停。快速獲得充分氧合是搶救和手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。較為理想的方法是快速建立體外循環(huán)，為病人保持充分氧合提供一種安全的選擇。本文3例病人氣管狹窄約90%，在體外循環(huán)保障下麻醉手術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

Woods等[10]首次報(bào)道在體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助下切除包括隆突和主支氣管的復(fù)發(fā)性支氣管腺瘤。此后，體外循環(huán)CPB被廣泛用于通過常規(guī)技術(shù)無法安全處理，或常規(guī)技術(shù)給病人帶來重大風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)的輔助治療[11-14]。盡管體外循環(huán)CPB在多種手術(shù)中已顯示出其在維持充分氧合作用方面的優(yōu)勢，但仍需注意其并發(fā)癥。體外循環(huán)CPB的一般并發(fā)癥，如肢體缺血、肢體腫脹、深靜脈血栓形成、肺內(nèi)出血、凝血功能障礙和神經(jīng)功能缺損，應(yīng)該引起關(guān)注[14-17]。此外，體外循環(huán)CPB可引起免疫抑制，可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移加速[18]，這在腫瘤病人中值得注意。本文中例3病人雖然手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間并不長，但術(shù)中出血量仍約1 000 ml，考慮這與體外循環(huán)CPB后抗凝引起的滲血有關(guān)。

除了體外循環(huán)CPB外，由CPB發(fā)展而來的體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)也是一種有效的保持充分氧合的體外循環(huán)技術(shù)。Bartlett等[19]報(bào)道了應(yīng)用ECMO成功救治胎糞吸入綜合征的1例嬰兒和3例新生兒。Smith等[20]報(bào)道了2例成人病人在ECMO輔助下行氣管乳頭狀瘤切除術(shù)。此外，ECMO在肺移植等非心臟手術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用[21]。與CPB相比，ECMO的優(yōu)勢包括：(1)提供清晰手術(shù)區(qū)域并提供血流動(dòng)力學(xué)支持；(2)小量肝素化，降低出血風(fēng)險(xiǎn); (3)減少了術(shù)后出血及潛在的肝、腎功能損害等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14,22]。但ECMO最初是為長期心肺支持設(shè)計(jì)，費(fèi)用較為昂貴[23]。因此，在臨床應(yīng)用中我們要根據(jù)病人實(shí)際情況綜合考慮。基于這些因素考慮及條件限制，本文中3例病人我們沒有應(yīng)用ECMO。

總之，體外循環(huán)技術(shù)是嚴(yán)重氣管狹窄保持充分氧合的有效方法。對嚴(yán)重氣管狹窄病人，為保證手術(shù)麻醉的安全性，體外循環(huán)技術(shù)是應(yīng)考慮的重要方法。