減重手術后Trocar疝的發生原因和預防策略

陳國驥 董志勇

腹腔鏡設備和技術的應用促進了外科手術從開放到微創，并應用于肝膽外科、胃腸外科、婦科等專科。1993～1994年世界首次的5例腹腔鏡胃旁路的實施標志著減重手術步入微創時代。2019年，國際肥胖與代謝病外科聯盟(IFSO)發布的統計數據顯示，99.3%的減重手術通過腹腔鏡進行[1]。目前，我國99%的減重手術也在腹腔鏡下進行。避免術后各種并發癥一直是減重外科醫生追求的方向。近年來，術后Trocar疝(Trocar site hernia,TSH)越來越受到減重外科醫生的關注，TSH常于術后數月或數年發生，往往癥狀不明顯或無癥狀，待癥狀明顯時常屬急癥。我國接受減重手術的病人日益增加，術后TSH問題需引起重視。做好減重術后TSH的預防工作有重要意義。

一、TSH定義、分型及其發病率

切口疝指原手術的腹壁切口筋膜和(或)肌層未能完全愈合，在腹腔內壓力的作用下形成腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞，肥胖、糖尿病、吸煙史等是其中的危險因素[2-4]。TSH是由于穿刺孔部位腹壁存在缺損，腹腔內組織或臟器通過缺損突出皮下間隙所致的手術相關并發癥，是切口疝的一種，特指繼發于套管穿刺通道的疝[5]。最早由Fear[6]于1968年報道，患者為婦科腹腔鏡檢查術后發生的。目前，應用較廣的是Tonouchi等[7]提出的TSH分型,見表1、圖1。大部分減重外科相關文獻的內容側重于評價減重手術的療效或手術并發癥，TSH病人實際上多數無癥狀，文獻中的TSH數據多來自需手術的急性腸梗阻病人且未作詳細描述，所以TSH的發病率很可能被低估[8-10]。因此，減重外科醫生需對此并發癥提高警惕，防止其進展為急性腸梗阻。

二、TSH的原因

減重術后TSH發生率為0.5%～3.0%，Karampinis等[9]發表的Meta分析顯示，該數值為(3.22±8.19)%(0～39.3%)，BMI>45 kg/m2的病人TSH發病率更高。近年，以減重手術后TSH為研究方向的論文見表2。3位研究者通過影像學檢查(B超或CT)診斷TSH，即發現原套管穿刺通道的裂隙，伴或不伴疝內容物[11-13]。他們報道的TSH發病率在8.1%～39.3%之間，明顯高于既往文獻報道的發病率，以B超診斷時發病率更高。TSH的發生可能與診斷方法、術后減重、手術類型、Trocar通道大小和位置、Trocar種類等有關。

表1 Tonouchi分型

注：插圖根據Tonouchi等[7]修改。

1.與診斷方法的關系：肥胖病人皮下組織更厚，對減重術后病人采取影像學檢查比體格檢查更準確[9,14-15]，部分文獻僅在體格檢查不確定時才采用影像學檢查。Karampinis等[9]納入的文獻中，僅5篇文獻采取影像學診斷TSH，結果顯示總發病率為24.5%。前述研究中皆采取影像學手段診斷TSH，發病率8.1%～39.3%，而隨訪期內需行TSH修補術的病例分別占2.0%、3.9%、0、1.1%，這與之前報道的發病率相似。因此，TSH發病率與診斷手段或方法有關。

表2 減重手術后TSH發病情況

2.與術后減重的關系：肥胖病人腹膜前間隙厚，完整縫合Trocar通道筋膜層很困難，腹內壓力高也增加了TSH的發病風險[3]。肥胖病人的皮下組織和大網膜脂肪層更厚，在減重手術后隨著體重下降和脂肪消耗，其支撐作用逐漸減退，大網膜或腸管可能由薄弱處突出而形成TSH。Karampinis等[9]指出EWL%是TSH發病的唯一風險因素。術前BMI與TSH的發生無明顯關系[12,16]。

3.與手術方式的關系：Scozzari等[12]發表的回顧性隊列研究將病人分為腹腔鏡手術組和機器人輔助手術組，兩組TSH發病率無明顯差別(35.3% vs 47.9%，P=0.195)，但對于RYGB，機器人輔助手術組TSH發病率更高，可能是由于扭矩作用導致Trocar通道更大的裂隙。在單孔腹腔鏡手術方面，Antoniou等[17]發表的Meta分析指出，經臍單孔腹腔鏡手術發生TSH的風險比傳統腹腔鏡手術稍高(OR=2.37，95%CI1.25～4.50，P=0.008)。Connell等[18]發表的Meta分析指出，經臍或臍周單孔腹腔鏡手術術后更易發生TSH(OR=2.83，95%CI1.34～5.98，P=0.006)。上述文獻皆以腹腔鏡膽囊切除術為主要數據，僅前者納入1篇比較單孔和傳統腹腔鏡袖狀胃切除術的研究文獻[17]，且該文獻并非以TSH為主要研究結局，兩組皆無TSH發生[19]。有文獻指出，若采取影像學檢查，腹腔鏡膽囊切除術TSH在隨訪期內的發病率也比既往文獻更高，且肥胖是首要危險因素[20]。腹腔鏡袖狀胃切除術往往比腹腔鏡膽囊切除術中需取出的標本更大，Trocar通道更易產生鈍性分離而增加TSH發病風險。減重手術后臍部TSH的發生尚需更多詳細數據，在選擇機器人輔助手術和經臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除術時需更注意發生TSH的風險。

4.與Trocar通道大小和位置的關系：有研究指出，腹腔鏡手術后12 mm通道的TSH發病率高于10 mm通道(OR=13，95%CI1.5～110，P<0.01)[21]。Karampinis等[9]納入的26篇明確說明是否進行筋膜關閉的文獻中，非關閉組發生1例10 mmTSH、12例11或12 mmTSH，關閉組發生2例11或12 mm通道TSH、9例位于取出標本的12 mm通道TSH和1例13 mm通道TSH。未采取影像學診斷的減重手術文獻中，暫未有發生于5 mm通道的TSH報道[9,11]。Rebibo等[13，16]發表的回顧性隊列研究表明，縫合12 mm通道后TSH發病率減少超過50%，發生于上腹中線的12 mm通道TSH在縫合組TSH和非縫合組TSH分別占86.4%和80.0%，該位置的TSH發病率在縫合組明顯更低(6.5% vs 14.8%，P=0.02)，且多因素分析表明，縫合關閉此部位Trocar是唯一保護因素(P=0.03，RR=0.43)。表2所列研究表明，TSH在上腹部中線或臍上發病率最高。Rebibo等[13]發表的數據表明，需手術的4例TSH直徑>5 cm，1例<5 cm，<3 cm者皆無癥狀，但未對內容物進行明確闡述。所以，位于腹中線、臍上的≥10 mmTrocar在減重術后更易發生TSH，原Trocar通道的裂隙大小則可能與預后有關。

5.與Trocar種類的關系：對于Trocar種類的選擇，研究TSH的文獻少有說明。Leibl等[22]納入1 200例的回顧性隊列研究顯示，經腹腹膜前修補手術(TAPP)中使用尖銳切割型Trocar比鈍性Trocar更易發生TSH(1.83% vs 0.17%，P<0.01)。la Chapelle等[23]發表的系統評價認為，與切割型穿刺套管針(Cutting Trocar)相比，采用徑向擴張穿刺套管針(Radially Expanding Trocar)可減少出血風險。Helgstrand等[15]發表的系統評價則認為，Trocar類型與TSH發病率無顯著不同。但需指出，這些臨床證據基本未采取影像學檢查診斷TSH。在減重外科領域，由于手術方式不同，缺乏數據，尚無法比較其他類型的Trocar，也不能對Trocar類型與TSH的關系進行分析。在減重手術后，尖銳切割型Trocar比鈍性Trocar更易發生TSH，但Trocar種類、建立氣腹方法與TSH的關系仍有待探討。

三、TSH的預防策略

1.Trocar位置：TSH最常發生在腹中線及臍上位置。Helgstrand等[15]發表的系統評價認為，TSH最常發生于臍部。由于研究過程中手術方式基本保持一致，暫未能深入討論Trocar位置與TSH的關系。改變Trocar位置，即避開TSH高發區域，很可能增加手術難度，減少人體工程學的合理性，從而增加其他手術并發癥風險，術中仍需采取標準的Trocar位置。目前，我們中心術中置入Trocar時，于Trocar位置斜行偏45°進入腹腔。

2.使用帶線疝修補器縫合≥10 mm的Trocar通道：Kadar等[5]提出，腹腔鏡手術中應對≥10 mm的Trocar通道進行常規縫合。除此之外，關閉5 mmTrocar通道比較困難，部分外科醫師還會關閉8 mm通道[2,7,21,24-25]。很少有發生于5 mm通道的TSH病例報道，有文獻指出病例系列中發病率最高為0.09%(5/5 300)[26]。有研究者認為，術中延長或擴大原切口時可考慮縫合關閉[27]。我國減重手術指南提出用帶線疝修補器對超過10 mm的Trocar通道進行關閉[28-29]。腹腔鏡手術常使用直徑更大的Trocar套管于腹白線、臍部或其附近作為觀察孔或標本取出通道，標本取出時可能擴大原切口，與腹側壁相比缺乏肌肉支持，且肥胖是其中的重要危險因素，除了腹腔內壓力更高，也需考慮到肥胖病人體重下降導致皮下脂肪減少及其支撐作用下降。因此，上述位置更可能發生TSH[20-21,30-31]。

Karampinis等[11]發表的前瞻性隊列研究的數據顯示，縫合組和非縫合組的TSH發病率無明顯差別(37% vs 34%，P=0.37)，縫合方式為腔鏡下直接縫合，但縫合組的隨訪時間更長(P<0.001)，TSH直徑大小、有無疝內容物也未明確闡述。Rebibo等[16]研究表明，使用疝修補裝置縫合上腹部12 mmTrocar通道筋膜層后病人獲益明顯，無病例需行修補術。與傳統縫合方法相比，采用新型疝修補裝置關閉Trocar通道可進一步減少縫合時間、進針深度和病人術后疼痛感[32]，縫合效果更可靠。

因此，我們需重點關注直徑≥10 mm的Trocar通道，關閉除臍部或臍周之外的Trocar通道時，應使用帶線疝修補器或新型器械進行修補。考慮到腹腔鏡胃袖狀切除術中常經臍或臍周的Trocar通道取出標本而可能產生鈍性分離，采用不可吸收或慢吸收縫線逐層縫合包括腹膜在內的各層。

3.加固縫合：發生減重術后TSH的高風險因素包括BMI>45 kg/m2和腹部手術史[9-11]。Karampinis等[11]研究表明，19例有癥狀的TSH病人減重手術前或術后有其他腹部腹腔鏡手術史，之前發表的Meta分析認為，BMI>45 kg/m2的病人術后更易發生TSH。Basta等[10]指出，腹部手術史和BMI≥60 kg/m2是繼開放性手術之后的兩個高風險因素[10]。減重手術后體重下降導致TSH的機制如前述。所以對于合并高風險因素的病人，需對Trocar通道進行加固縫合。

4.選擇鈍頭圓錐形Trocar：有動物實驗證實徑向擴張穿刺套管針(Radially Dilating Trocar)比尖銳型Trocar(Cutting Trocar)造成的筋膜不連續性程度更低[33]，雖暫無更多臨床證據，為了術中盡量減少Trocar對腹壁的損傷，臨床上建議采取鈍頭圓錐形Trocar以減少TSH的發生。

5.預防性置入補片：有研究者提出使用補片預防TSH。Armaanzas等[34]納入術后切口疝高風險的病人(包括肥胖、糖尿病、慢性肺疾病和≥65歲等)進行隨機對照研究，結果表明，應用補片修補經臍Trocar通道能預防高風險病人術后發生TSH。Chiu等[35]術中對10 mm和12 mmTrocar通道使用充填式補片關閉，平均隨訪時間29個月，610例迷你胃旁路術后僅2例發生TSH(0.33%)，142例胃束帶手術后無TSH發生；后來他們以大網膜組織充填Trocar通道達到預防TSH的目的，術后2年TSH發病率為0.02%(1例)[36]。但也有研究者擔心，由于大網膜和腹壁的組織學性質不同而帶來脂肪壞死的風險[37]。Basta等[10]依據單中心2 161例減重手術數據建立的風險模型認為，對高風險病人(8～10分)應使用補片預防，但5個風險因素包括開放型手術(5分)，該評價系統并不適合我國已普遍開展腹腔鏡手術的減重外科。置入補片的劣勢如前述，也帶來額外費用，補片關閉Trocar通道帶來的優勢需更多高等級證據的數據支持，術中仍以縫線縫合關閉為主。

6.避免“空氣壓縮效應”：拔出Trocar時，與麻醉科醫生協作，保證腹部肌肉松弛，緩慢放出腹腔內氣體，避免“空氣壓縮效應”，即腹腔內外壓力差推動腸管或大網膜進入Trocar通道造成術后早期的嵌頓。

總之，TSH發展至急性癥狀時可能需急診手術治療，盡量采取相關預防措施降低減重手術后TSH的發病率，從而提高病人的生活質量。通過以上預防措施，本中心在隨訪過程中未發現TSH。由于對切口疝定義缺乏共識和金標準，有系統評價指出通過CT或B超診斷切口疝會大量增加其發病率，兩種影像學方法對切口疝的診斷也不一致[38]。近年文獻提示TSH發病率明顯高于既往數值，可能與此原因有關。另外，減重手術相關文獻中TSH的數據很少，且基本為單中心數據，對Trocar種類、位置、數量、縫合方式、對TSH具體定義等各有不同，需設計合理的方案來綜合多中心數據進行研究以產生高質量的臨床證據。