腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)術(shù)后出血的預(yù)防策略

朱孝成 姚立彬

目前,減重代謝手術(shù)是治療中重度肥胖及相關(guān)合并癥的主要手段，在全世界范圍內(nèi)已達(dá)成共識(shí)[1-3]。近十余年減重代謝手術(shù)在我國(guó)蓬勃發(fā)展，每年總手術(shù)例數(shù)已超過(guò)一萬(wàn)例。減重代謝手術(shù)方式經(jīng)過(guò)60余年的發(fā)展演變已多達(dá)幾十種，目前應(yīng)用最多的術(shù)式主要為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laproscopic sleeve gastrectomy,LSG)以及在袖狀胃基礎(chǔ)上附加的各種轉(zhuǎn)流手術(shù)，約占50%以上[4]，在國(guó)內(nèi)LSG實(shí)施比例更高。而傳統(tǒng)綁帶手術(shù)已被淘汰，經(jīng)典的胃旁路手術(shù)亦在逐年減少。LSG作為目前主流的術(shù)式，雖然其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高，但由于其所針對(duì)病人群體的特殊性(接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能力低)，因此，要求減重代謝外科醫(yī)生必須盡自己最大努力將手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率壓至最低。術(shù)后出血是LSG一個(gè)主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.5%～4.4%[5-6]。LSG術(shù)后出血主要來(lái)源于殘胃切緣，亦可出現(xiàn)在網(wǎng)膜切緣、脾上極胃短血管等處，少數(shù)可出現(xiàn)在戳卡孔處。出血原因與術(shù)前合并高血壓、糖尿病、應(yīng)用抗凝藥、吸煙、飲酒、術(shù)前評(píng)估不足、術(shù)中操作不當(dāng)?shù)缺姸嘁蛩赜嘘P(guān)[7-8]。LSG術(shù)后出血重點(diǎn)在于預(yù)防，具體預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面。

一、仔細(xì)游離

LSG游離胃應(yīng)在網(wǎng)膜血管弓內(nèi)緊貼胃壁進(jìn)行游離，游離過(guò)程中，胃體部網(wǎng)膜連接組織比較薄，血管少，且暴露充分，游離較為容易，極少出現(xiàn)出血，而胃竇部網(wǎng)膜連接組織比較厚，血管豐富，此處可分為前后兩層緊貼胃壁進(jìn)行游離，遇有血管處可緩慢或雙段凝閉，胃竇部游離后胃壁處最好不帶有脂肪組織，防止之后在夾持過(guò)程中發(fā)生出血，影響手術(shù)視野。LSG游離胃難點(diǎn)在于胃底與胃后的游離，尤其對(duì)于超級(jí)肥胖者，此處比較深在，暴露困難，游離此處時(shí)需細(xì)致耐心，在充分暴露直視條件下游離胃底與胃后組織，切忌在未能充分暴露的情況下盲目切割，對(duì)于胃短與胃后血管應(yīng)用能量器械緩慢凝閉，必要時(shí)可應(yīng)用血管夾夾閉，此處亦應(yīng)注意誤傷及脾上極及左膈下血管。在游離胃底近脾上極發(fā)生出血時(shí)，受損出血的血管會(huì)發(fā)生收縮，此時(shí)試圖采用任何直接止血方法都非常困難。對(duì)于此處出血，建議首先嘗試紗條或止血材料壓迫，大多數(shù)情況下可以減少出血，壓迫控制出血后，可吸盡周圍血液及血凝塊，充分暴露視野情況下，有可能采用血管夾、縫合、雙極電凝的方法控制出血[5]。對(duì)于脾上極出血止血困難，可嘗試游離并間斷阻斷脾動(dòng)脈聯(lián)合紗條壓迫方法止血。大多情況下可以奏效[9]。

二、釘倉(cāng)選擇

在切割胃時(shí)，釘倉(cāng)選擇不當(dāng)是導(dǎo)致切緣出血的一個(gè)原因[10]。目前，尚未有一個(gè)理想的辦法能夠根據(jù)胃壁厚度選擇適合的釘倉(cāng)高度，均是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇，釘倉(cāng)過(guò)高組織釘合松弛易導(dǎo)致出血，釘倉(cāng)過(guò)矮出現(xiàn)爆釘亦可導(dǎo)致組織撕裂出血。選擇合適的釘倉(cāng)高度非常重要，一般在胃竇部向上依次使用綠釘、黃釘、藍(lán)釘(Ethicon)，遇胃竇部較厚者第一槍可使用黑釘。我們發(fā)現(xiàn)，在切割閉合胃壁組織之前，釘倉(cāng)壓榨胃壁組織的時(shí)間亦與切緣出血有一定關(guān)系，一般在胃竇部胃壁組織較厚，壓榨時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn)，一般壓榨1分鐘左右，胃體和胃底組織相對(duì)較薄壓榨時(shí)間在20秒左右。此種操作可在一定程度上減少切緣出血的發(fā)生。

三、封閉殘胃切緣血管

在應(yīng)用直線切割閉合器完成胃袖狀切除后，我們發(fā)現(xiàn)殘胃前后壁自上切緣至下切緣一般會(huì)各有約4～6支來(lái)自胃小彎側(cè)的血管直接通向切緣，靠近此處的殘胃切緣出血往往與此血管有關(guān)，且出血有時(shí)比較兇猛，在應(yīng)用能量器械將此血管凝閉后，切緣出血會(huì)即刻停止，這提示凝閉切緣血管對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有一定作用，此外，在對(duì)胃切緣進(jìn)行縫合加強(qiáng)時(shí)，如縫針不慎穿破此血管，會(huì)造成額外出血或血腫形成，需要進(jìn)一步處理，增加手術(shù)時(shí)間。目前，我們對(duì)殘胃前后壁的邊緣血管在進(jìn)行加強(qiáng)縫合之前常規(guī)應(yīng)用能量器械在靠近切緣釘合線處凝閉，以減少術(shù)后切緣出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。對(duì)切緣有邊緣血管的胃壁組織，我們對(duì)切緣及其邊緣血管組織進(jìn)行過(guò)病理檢測(cè)，此血管與胃壁內(nèi)血管未見(jiàn)明顯交通，因此凝閉此邊緣血管不會(huì)造成殘胃切緣缺血[11]。

圖1 封閉殘胃切緣邊緣血管

四、切緣加固/縫合

LSG術(shù)后出血大部分來(lái)源于殘胃切緣，對(duì)于殘胃切緣是否需要加固縫合目前還有一定爭(zhēng)議[12-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)殘胃切緣加固縫合雖未降低切緣漏的發(fā)生率，但能夠減少切緣出血的發(fā)生率[15-16]。Mocanu等[17]根據(jù)MBSAQIP數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)，納入2015～2016年共175 353實(shí)施LSG病例，1 116例發(fā)生術(shù)后出血，發(fā)生率為0.6%。結(jié)果顯示，切緣加固可降低術(shù)后出血的發(fā)生率。Zafar等[18]亦根據(jù)此數(shù)據(jù)庫(kù)分析98 142例LSG切緣不同處理方法術(shù)后出血情況，結(jié)果顯示，術(shù)后出血發(fā)生率0.63%，切緣加固縫合或應(yīng)用Butress較切緣不處理明顯減少術(shù)后出血的發(fā)生率，因此，強(qiáng)烈推薦切緣進(jìn)行加強(qiáng)處理。目前，國(guó)內(nèi)大部分減重代謝外科醫(yī)生對(duì)殘胃切緣亦實(shí)施加固縫合，我們也主張縫合加固殘胃切緣。縫合方法各有不同，主要是連續(xù)全層貫穿縫合或連續(xù)漿肌層包埋縫合，亦有少部分學(xué)者采用間斷縫合兩釘交角處。在開(kāi)展LSG手術(shù)前期，對(duì)于殘胃切緣(近200例)我們均采用連續(xù)全層貫穿縫合加強(qiáng)胃切緣，術(shù)中縫合過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，兩縫線相間處胃切緣因針距過(guò)大或血壓波動(dòng)等原因會(huì)出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，需再次縫扎或電凝止血，在所有連續(xù)全層貫穿縫合加強(qiáng)胃切緣的病例中共出現(xiàn)4例術(shù)后出血，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，未再次手術(shù)探查，因此也無(wú)法確定出血的部位和原因。在之后所實(shí)施的LSG手術(shù)中，殘胃切緣均采用連續(xù)漿肌層包埋縫合，縫合針距約1 cm，邊距約0.5 cm，至目前共200例無(wú)術(shù)后出血發(fā)生。我們認(rèn)為，連續(xù)漿肌層包埋縫合可以對(duì)胃切緣全層包裹，有壓迫止血作用，止血效果可能更好。因此更傾向于連續(xù)漿肌層包埋縫合加強(qiáng)胃切緣預(yù)防術(shù)后切緣出血。

對(duì)于殘胃切緣的處理，除加固縫合之外，尚可應(yīng)用金屬夾、生物密封劑和buttres材料等。Banescu等[19]對(duì)比分析4 996例實(shí)施LSG手術(shù)病人，其中1 093例病人切緣出血應(yīng)用金屬夾夾閉，5例(0.46%)發(fā)生術(shù)后切緣出血，3 903例采用切緣連續(xù)漿肌層縫合包埋以及縫合后將病人血壓提升至術(shù)前基礎(chǔ)血壓的130%，再次檢查切緣是否有出血情況，結(jié)果術(shù)后無(wú)切緣出血發(fā)生。結(jié)果提示，對(duì)切緣進(jìn)行連續(xù)漿肌層加強(qiáng)縫合較單純止血夾夾閉組明顯減少術(shù)后出血的發(fā)生率。Wang等[20]通過(guò)Meta分析表明，通過(guò)Buttres材料加強(qiáng)切緣可降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。同樣，Gayrel等[21]最近報(bào)道，在有出血危險(xiǎn)的病人中使用Buttres可吸收材料加固切緣可以顯著降低術(shù)后出血發(fā)生率。Buttres覆膜釘倉(cāng)在國(guó)內(nèi)尚未上市，其價(jià)格較為昂貴，目前不適合推廣應(yīng)用。

五、術(shù)中術(shù)后控制血壓

血壓升高是引起術(shù)中及術(shù)后殘胃切緣出血的另一重要因素，術(shù)中或術(shù)后血壓升高均可能導(dǎo)致切緣發(fā)生出血。Karaman等[22]對(duì)120例行LSG手術(shù)病人切緣出血與血壓關(guān)系進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓>120 mmHg是切割胃時(shí)發(fā)生切緣出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。維持術(shù)中收縮壓<120 mmHg不僅能夠減少切緣出血的發(fā)生，還能降低止血夾、縫線等使用率。Sroka等[23]對(duì)切緣加強(qiáng)縫合并在手術(shù)結(jié)束前將收縮壓提升至140 mmHg再次檢查切緣，對(duì)出現(xiàn)出血部位再次確切止血，可明顯減少LSG術(shù)后出血發(fā)生率。

我們?cè)贚SG手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)中收縮壓大于130 mmHg時(shí)，原本干凈的殘胃切緣會(huì)出現(xiàn)滲血，此時(shí)應(yīng)用電凝或縫合止血效果往往不好，而將血壓降低后切緣出血有時(shí)會(huì)立即停止。在殘胃切緣加固縫合完畢后，常規(guī)將收縮壓提升至140 mmHg以上再次檢查切緣，對(duì)出現(xiàn)出血部位再次確切止血，這可能對(duì)減少術(shù)后出血發(fā)生率有一定作用。此外，在手術(shù)結(jié)束病人蘇醒過(guò)程中，由于拔氣管導(dǎo)管、疼痛、惡心嘔吐等原因均會(huì)引起血壓升高，應(yīng)與麻醉醫(yī)師合作應(yīng)用藥物控制好血壓。我們認(rèn)為，術(shù)中及術(shù)后控制血壓對(duì)預(yù)防切緣出血至關(guān)重要，尤其對(duì)于術(shù)前已合并有高血壓病人。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用降壓藥控制血壓。

六、其他(戳卡孔胃腔內(nèi)出血)

肥胖病人腹壁較厚，腹腔壓力大，在手術(shù)結(jié)束之前，腹壁戳卡孔處應(yīng)拔除戳卡常規(guī)檢查是否有出血。文獻(xiàn)報(bào)道，戳卡孔出血發(fā)生率約為0.15%[24-25]。我們對(duì)10 mm、12 mm戳卡孔常規(guī)應(yīng)用腹壁穿刺針進(jìn)行縫合，預(yù)防術(shù)后戳卡孔出血及戳卡孔疝的發(fā)生。殘胃腔內(nèi)出血較為罕見(jiàn)，應(yīng)用胃鏡代替Boggie管或在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用胃鏡對(duì)殘胃腔進(jìn)行檢查可能會(huì)有幫助。殘胃腔出血發(fā)生率較低，目前不作為L(zhǎng)SG常規(guī)操作項(xiàng)目。

綜上所述，雖然LSG出血發(fā)生率較低，在成熟的減重代謝外科中心其發(fā)生率可控制在1%以下，但一旦發(fā)生出血，可明顯增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，外科醫(yī)生必須重視預(yù)防LSG術(shù)中、術(shù)后出血，具體措施包括：術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，處理可能引起出血的一切不良因素，術(shù)中仔細(xì)操作，包括游離、釘倉(cāng)選擇、切緣加固、控制血壓等。術(shù)后尤其是24小時(shí)內(nèi)，重點(diǎn)觀察病人血壓、心率及腹腔引流情況，以最大限度減少LSG術(shù)后出血的發(fā)生率