單吻合口胃旁路術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與未來

劉洋 李夢(mèng)伊 張鵬 張忠濤

減重代謝外科在發(fā)展歷程中先后涌現(xiàn)出多種不同類型的手術(shù)方式。有的術(shù)式雖曾一度風(fēng)靡，但因種種原因正在退出歷史舞臺(tái)，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric band,AGB)。有的術(shù)式久經(jīng)考驗(yàn)，歷史地位依然不可撼動(dòng)，如Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)。有的術(shù)式因效果確切、安全性高已成為減重代謝外科醫(yī)生的新寵兒，如胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)。單吻合口胃旁路術(shù)(One Anastomosis Gastric Bypass,OAGB)誕生至今已有20余年時(shí)間，一直在爭(zhēng)議中頑強(qiáng)前行，近些年來已在印度、中東等地區(qū)成為主流術(shù)式之一。2018年3月，國(guó)際減重與代謝外科聯(lián)盟(international federation for the surgery of obesity and metabolic disorders,IFSO)正式推薦OAGB作為一種標(biāo)準(zhǔn)的減重代謝手術(shù)[1]。

一、OAGB的起源

最早在1967年減重之父Mason設(shè)計(jì)了只有1個(gè)吻合口的“l(fā)oop”胃旁路，即在賁門下方橫斷胃制作一個(gè)寬而短的胃囊，上提空腸行胃腸吻合完成消化道重建(圖1A)。這種術(shù)式主要弊端在于：(1)吻合口接近胃食管結(jié)合部，容易出現(xiàn)膽汁反流性食管炎；(2)吻合位置高導(dǎo)致系膜張力高，不但重建難度大，且吻合口并發(fā)癥發(fā)生率高;(3)保留了胃底，胃囊容易發(fā)生擴(kuò)張導(dǎo)致減重失敗[2]。為克服上述缺點(diǎn)，Rutledge[3]于1997年設(shè)計(jì)并實(shí)施了迷你胃旁路術(shù)(mini gastric bypass,MGB)(圖1B)，之所以命名為MGB是因?yàn)樽畛踉撔g(shù)式是通過腹部小切口來輔助完成的，類似于小切口膽囊切除術(shù)。MGB的技術(shù)特點(diǎn)是沿胃小彎制作狹長(zhǎng)的胃囊，并完全隔離胃底。目的是讓吻合口遠(yuǎn)離食管、降低吻合口高度以減輕吻合口張力及減少胃囊擴(kuò)張的可能性。Rutledge首先報(bào)告了1 274例MGB的2年結(jié)果，術(shù)后2年的多余體重減少率(excess weight loss，EWL%)為77%，并且對(duì)高血壓、2型糖尿及高脂血癥等代謝問題均有良好的效果，邊緣性潰瘍的發(fā)生率為1.8%，但并未交待膽汁反流性胃炎/食管炎的情況。為了控制胃食管膽汁反流問題，Carbajo等[4]對(duì)MGB進(jìn)行了改良，并將改良術(shù)式命名為OAGB(圖1C)。OAGB的技術(shù)特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)進(jìn)行胃囊和空腸的側(cè)側(cè)吻合，并將膽胰支即輸入袢通過縫合提升并固定于胃大彎側(cè)。其報(bào)告了209例OAGB的臨床結(jié)果，術(shù)后12個(gè)月EWL%為75%，術(shù)后18個(gè)月EWL%為80%。目前，該術(shù)式的命名稍顯混亂，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)將其英文名稱書寫為Single Anastomosis Gastric Bypass，簡(jiǎn)寫為SAGB。為統(tǒng)一名稱以便學(xué)術(shù)交流，IFSO目前推薦將該手術(shù)英文簡(jiǎn)寫統(tǒng)稱為OAGB[1]。

圖1 A：“l(fā)oop”胃旁路；B:迷你胃旁路;C:單吻合口胃旁路

二、OAGB國(guó)內(nèi)外開展現(xiàn)狀

IFSO 2016年度全球減重代謝手術(shù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，自2011年至2016年OAGB數(shù)量逐漸上升，2011年全球共報(bào)告5250例OAGB，至2016年該數(shù)字上升至30 563例，在所有術(shù)式中的占比也由0.6%上升至4.8%。歐洲地區(qū)在所有術(shù)式中占比為10%，亞洲地區(qū)為4%，南美地區(qū)為8%。北美由于醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋該術(shù)式，故未在該地區(qū)常規(guī)開展。調(diào)查還顯示,OAGB是目前廣泛被接受的各種減重代謝手術(shù)術(shù)式中除SG外唯一呈上升趨勢(shì)的術(shù)式[5]。一項(xiàng)針對(duì)中東地區(qū)減重代謝外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示,43%的醫(yī)生在常規(guī)開展OAGB，并且實(shí)施量?jī)H次于SG，高于RYGB[6]。

臺(tái)灣地區(qū)Wang等[7]首先報(bào)道MGB用于修正失敗的垂直間隔胃成形術(shù)，蔡景理等[8]于2007年首先報(bào)道MGB治療病態(tài)肥胖癥。中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中也對(duì)OAGB予以簡(jiǎn)單介紹[9]。大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫2019年度報(bào)告顯示，在登記的2 259例有效病例中，共有OAGB 48例，在所有術(shù)式中占比2.2%[10]。我中心于2018年開展該術(shù)式，至今已累計(jì)完成近百例，于2020年4月總結(jié)1年隨訪結(jié)果并發(fā)表[11]。

三、OAGB的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

OAGB由于胃囊狹長(zhǎng)，吻合是低位吻合，降低了吻合口張力。胃囊小彎胃左血管弓得到充分保留，吻合口血運(yùn)豐富。圍手術(shù)期吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于RYGB。OAGB可視為RYGB的簡(jiǎn)化版，操作難度明顯低于RYGB，學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間亦明顯縮短[12]。

OAGB的缺點(diǎn)在于胃腸吻合存在膽汁反流的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致邊緣潰瘍發(fā)生率升高。膽汁對(duì)胃黏膜的長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致理論上的胃癌變風(fēng)險(xiǎn)也是讓很多減重代謝外科醫(yī)生對(duì)該術(shù)式望而卻步的主要原因。Carbajo等[4]設(shè)計(jì)并實(shí)施OAGB就是試圖通過輸入袢高度的提升及胃囊的延長(zhǎng)以減少膽汁反流性胃炎和食管炎的發(fā)生，在其最初的報(bào)告中對(duì)前20例病人分別在術(shù)后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行了胃鏡檢查和24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，未見異常，故未進(jìn)一步對(duì)所有病人進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

OAGB后更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題。這一問題的理論上應(yīng)與OAGB的膽胰支長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于RYGB有關(guān)，但更長(zhǎng)的膽胰支在理論上更易獲得更好的減重效果和肥胖相關(guān)并發(fā)癥緩解率[13-14]。Ahuja等[15]的報(bào)道提示，在OAGB中將膽胰支設(shè)定為150 cm可以在保證臨床效果的同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)問題的發(fā)生，180 cm的膽胰支可用于超級(jí)肥胖病人的治療。Jedamzik等[16]的報(bào)道提示，在OAGB中將膽胰支長(zhǎng)度設(shè)定150～250 cm均未發(fā)生過于嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)問題，在膽胰支250 cm組營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，但同150 cm組和200 cm組比較并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述兩個(gè)研究樣本量均偏少(101/155例)，參考意義有限。Sung等[17]報(bào)道提示，測(cè)量全部小腸的長(zhǎng)度靈活調(diào)整膽胰支的長(zhǎng)度在保證臨床療效的同時(shí)減少術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問題的發(fā)生概率。

四、MGB和OAGB的異同

2019年7月IFSO于德國(guó)漢堡組織會(huì)議撰寫關(guān)于OAGB的專家共識(shí)，并于9月在西班牙馬德里舉辦的第24界IFSO全球會(huì)議上頒布。共識(shí)回顧歷史，并比較了MGB和OAGB異同點(diǎn)，目前觀點(diǎn)傾向于將其認(rèn)定為兩種不同的減重代謝手術(shù)術(shù)式。不同點(diǎn)包括：(1)胃囊的長(zhǎng)度要求不同，MGB在鴨爪血管下方離斷胃壁，OAGB則希望胃囊盡可能長(zhǎng)；(2)吻合口大小不同，MGB吻合口長(zhǎng)度為45 mm，OAGB吻合口長(zhǎng)度為25～35 mm；(3)吻合位置不同，MGB采用胃囊后壁進(jìn)行吻合，OAGB采用胃囊前壁進(jìn)行吻合；(4)OAGB將輸入袢通過縫合提升并固定于胃大彎側(cè)，MGB則未強(qiáng)調(diào)；(5)OAGB強(qiáng)調(diào)測(cè)量全部小腸的長(zhǎng)度，MGB未強(qiáng)調(diào)；(6)OAGB強(qiáng)調(diào)關(guān)閉Petersen裂孔，MGB則未強(qiáng)調(diào)。

五、關(guān)于OAGB高質(zhì)量與長(zhǎng)期研究

近年來關(guān)于OAGB的中長(zhǎng)期大樣本量隨訪結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，結(jié)論類似，均顯示OAGB具有良好的減重和肥胖相關(guān)合發(fā)癥緩解率，并且同RYGB相比技術(shù)難度下降，圍術(shù)期的安全性較高。Alkhalifah等[18]回顧1 731例OAGB中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，術(shù)后5年、10年及15年的TWL%分別為32.2%、29.1%及26.2%,與匹配的RYGB組和SG組相比較，在術(shù)后第2～6年減重效果更優(yōu)，并且從需要接受修正手術(shù)的比例來看OAGB組(4.0%)也是最低的。總體的并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，Ⅲb級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%。Chevallier等[19]報(bào)道了1 000例OAGB的5年隨訪結(jié)果，術(shù)后5年的多余體重減少率(excess body mass index，EBML%)是71.6%。合并2型糖尿病的100例病人在術(shù)后2年的緩解率為85.7%。本組病例中有7例因?yàn)殡y治性的膽汁反流接受了修正手術(shù)。總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，34例病人因并發(fā)癥接受了再次手術(shù)。Carbajo等[20]報(bào)道了1 200例至少6年以上的隨訪結(jié)果，839例獲得12年隨訪的病人EBML%可達(dá)到76.3%。2%的病人表現(xiàn)出了反流的臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)輕至中度膽汁反流性胃炎表現(xiàn)，未見膽汁反流性食管炎的表現(xiàn)。術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%，遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1%。

不同減重代謝手術(shù)術(shù)式之間的比較一直是臨床研究的熱點(diǎn)。Singla等[21]比較了OAGB和SG對(duì)于超級(jí)肥胖病人的臨床療效，OAGB組術(shù)后1年的TWL%更具優(yōu)勢(shì)(39.9% vs 30.1%)，并且兩組在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率方面未見差異。Almalki等[22]比較OAGB和RYGB對(duì)于2型糖尿病的臨床療效，結(jié)果提示術(shù)后5年的2型糖尿病緩解率OAGB組具有明顯優(yōu)勢(shì)(70.5% vs 39.4%),尤其對(duì)于BMI<30 kg/m2的低體重病人優(yōu)勢(shì)明顯。Lee等[12]于2005年發(fā)表的比較OAGB和RYGB單中心前瞻隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示OAGB在圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較低，在術(shù)后1年的EWL%更優(yōu)(64.9% vs 58.7%)，但術(shù)后發(fā)生貧血的概率更高。2019年來自法國(guó)的一項(xiàng)比較OAGB和RYGB的前瞻性多中心研究(YOMEGA研究)的結(jié)果顯示，OAGB具有不劣于RYGB的減重和代謝紊亂改善的臨床效果，圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率更低，但OAGB術(shù)后更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的不良事件[23]。Lee等[24]將兩項(xiàng)研究的結(jié)果進(jìn)行了比較，兩個(gè)研究均提示OAGB技術(shù)難度更低，顯示出更好的血糖改善效果，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題，但兩個(gè)研究均未對(duì)膽汁反流和慢性腹痛這兩個(gè)存在爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題給出答案。

六、OAGB作為其他術(shù)式的修正選擇

OAGB作為其他類型減重手術(shù)的修正術(shù)式亦可取得相對(duì)良好的效果。Ghosh等[25]報(bào)告了OAGB作為74例胃綁帶的修正術(shù)式，術(shù)后1年EWL%為67%。Alsabah等[26]報(bào)告了OAGB作為31例LSG后需接受修正術(shù)式的病人資料，術(shù)后1年EWL%為58%。Poghosyan等[27]報(bào)告了OAGB作為72例SG后減重失敗而行修正手術(shù)的病人資料，獲得3年隨訪的39例TWL%為32%，獲得5年隨訪的27例TWL%為34%。Almalki等[28]比較OAGB和RYGB分別作為限制攝入型減重手術(shù)失敗后修正手術(shù)時(shí)的臨床效果，提示OAGB組術(shù)后1年EWL%優(yōu)于RYGB組(76.8% vs 32.9%)，但貧血的發(fā)生率更高。

綜上，OAGB并不是一個(gè)新的術(shù)式，但是可以看到近年來它的生機(jī)愈發(fā)盎然，在IFSO將其推薦為標(biāo)準(zhǔn)的減重代謝手術(shù)術(shù)式后，越來越多的減重代謝外科醫(yī)生開始去接納和嘗試這種技術(shù)。