肥胖代謝外科新技術(shù)的發(fā)展與評價(jià)

朱杰 董志勇 王存川

我國對于肥胖的認(rèn)識(shí)，早在《中華醫(yī)典》中就有相關(guān)記載，在古代醫(yī)籍中雖然沒有專門論證肥胖，但也將肥胖作為疾病論述[1]。由于缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有針對肥胖的特定治療，先后出現(xiàn)了中醫(yī)針灸、推拿按摩、火療、藥物減肥等傳統(tǒng)方法。這些療法雖然有一定的短期效果，但其長期效果欠佳，且對于肥胖癥的各種并發(fā)癥無根本的緩解效果[2]。目前，減重代謝手術(shù)是唯一可獲得長期持久的減重效果，并對肥胖相關(guān)代謝疾病有著明確的緩解效果的方式，其技術(shù)的發(fā)展可分為探索階段、開放手術(shù)階段、腹腔鏡手術(shù)階段及之后新技術(shù)發(fā)展階段。

一、減重手術(shù)探索階段

20世紀(jì)50年代美國出現(xiàn)了最早的減重手術(shù)，是偶然發(fā)現(xiàn)通過改變胃腸道結(jié)構(gòu)后帶來的減重的“副作用”。初期關(guān)注的都是改變小腸的結(jié)構(gòu)以達(dá)到吸收不良的目的，如空腸-結(jié)腸旁路術(shù)、空腸-回腸旁路術(shù)(JIB)及其改良術(shù)式。1952年，Henrikson等完成了第1例空腸-結(jié)腸旁路術(shù)[3]，標(biāo)志著減重外科的開端。Payne等[4]進(jìn)行的空腸-結(jié)腸旁路術(shù)效果并不理想，雖然可以使體重減輕，但其術(shù)后并發(fā)癥明顯，經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)胖明顯。后來出現(xiàn)的JIB，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥如營養(yǎng)不良、維生素缺乏、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、高尿酸、腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎等[5]，甚至部分病人出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭等危及生命的嚴(yán)重后果，該術(shù)式在上世紀(jì)80年代逐漸棄用。

20世紀(jì)60年代，外科醫(yī)生注意到吸收不良型手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并開始尋找其他方法。Mason等[6]在胃體上三分之一水平橫斷，上部分胃體行胃-空腸環(huán)形吻合即胃旁路術(shù)治療十二指腸潰瘍，雖然其本質(zhì)就是對畢Ⅱ式吻合手術(shù)的修改，但后來所發(fā)展的限制結(jié)合吸收不良型手術(shù)多在此手術(shù)方式基礎(chǔ)上加以改進(jìn)。術(shù)后他們發(fā)現(xiàn)對于大部分肥胖者，潰瘍雖未得到理想的控制卻獲得明顯的體重減輕，JIB在美國最為流行的時(shí)候，他們提出了這種術(shù)式，并在美國外科界引起了一定的轟動(dòng)，但長期的隨訪也發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)胖等問題。Mason等此后在此基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行修改，首先減小胃-空腸吻合口，后逐漸縮小胃囊體積，但受制于當(dāng)時(shí)技術(shù)原因，大部分病人術(shù)后短時(shí)間出現(xiàn)復(fù)胖，術(shù)后腸內(nèi)容物輕易反流到胃囊內(nèi)等問題。Alden等[7]將環(huán)形吻合改良為Roux-en-Y吻合，逐漸形成較成熟的胃旁路術(shù)，經(jīng)過論證與修改，我國指南建議小胃囊的容積在15～20 ml[8]。

減重手術(shù)發(fā)展早期，術(shù)后由于大部分病人出現(xiàn)不同程度復(fù)胖，肥胖病人通過縮短胃腸道的吸收難以獲得長期減重的效果，那么也許通過限制攝入可以實(shí)現(xiàn)。Printen等[9]提出了最初的限制型手術(shù)-水平胃成形術(shù)，即在胃小彎側(cè)水平離斷，胃大彎側(cè)留出直徑約1～1.5 cm的食物通道。通過留置的小胃囊和狹窄的食物通道達(dá)到限制食物攝入的目的，但胃底易擴(kuò)張，術(shù)后很快出現(xiàn)復(fù)胖，且術(shù)后引起的嘔吐、腹痛等癥狀也限制了該術(shù)式的應(yīng)用與普及。

二、開放手術(shù)階段

最初的減重手術(shù)出現(xiàn)后，經(jīng)過不斷的修改和創(chuàng)新，在開放手術(shù)階段對于減重手術(shù)的機(jī)制進(jìn)行探索，同時(shí)減重手術(shù)對相關(guān)代謝性疾病的影響也不斷被認(rèn)識(shí)。

隨著吻合器等技術(shù)的發(fā)展，O'Leary等[10]在提出胃環(huán)狀旁路術(shù)后于1975年提出了垂直綁帶胃成形術(shù)(VBG)。在胃小彎側(cè)垂直分割出約20 cm胃小囊，并使用不同的材料對食物輸出口進(jìn)行固定，使病人進(jìn)食后快速出現(xiàn)飽腹感，限制的食物輸出通道使飽腹感持續(xù)存在。同時(shí)有效防止因進(jìn)食造成輸出口進(jìn)行性擴(kuò)大，減少了胃食管反流病、傾倒綜合征的發(fā)生，因VBG獨(dú)特的優(yōu)勢及相對簡單的操作，使其成為20世紀(jì)80年代美國最流行的減重手術(shù)。

Kuzmak等[11]在20世紀(jì)70年代中期提出了操作更加簡便、創(chuàng)傷更小的可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(AGB)。將帶有凹槽的束帶中放置可注水的橡膠管后捆扎在賁門胃底處，并將另一端埋到腹肌中，病人可通過注水或抽水來調(diào)整束帶的松緊度，該術(shù)式在瑞典得到快速發(fā)展并很快在美國和全球廣泛開展。

隨著不同技術(shù)和理念的融合，之后還出現(xiàn)了膽胰分流及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD/DS)。研究發(fā)現(xiàn)BPD/DS減重效果及對于肥胖相關(guān)代謝病的緩解明顯優(yōu)于RYGB、AGB等，但該術(shù)式操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)后并發(fā)癥較多，該術(shù)式全球減重手術(shù)中的比例不到1%[12]。

在開放手術(shù)階段對于減重機(jī)制的研究，多局限于吸收不良、食物更快通過胃腸道以及部分病人術(shù)后出現(xiàn)肝臟衰竭的原因探索方面。早在20世紀(jì)70年代，就發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和高血糖的改善早在體重減輕之前就已經(jīng)發(fā)生[13]，但當(dāng)時(shí)并未予以關(guān)注，其部分原因也是由于單純的腸道旁路手術(shù)不再受到歡迎。當(dāng)時(shí)術(shù)前對于脂肪肝的認(rèn)識(shí)，部分外科醫(yī)師認(rèn)為既然肥胖病人全身脂肪增加，那么肝臟脂肪增加也是很正常的。因此，很少關(guān)注相關(guān)機(jī)制方面的改變。

Pories等[14]在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的肥胖病人接受減肥手術(shù)后，在體重顯著減輕的同時(shí)，血糖也快速恢復(fù)正常，且不再需要采用任何降糖措施，從而開創(chuàng)了一條以外科手術(shù)治療肥胖相關(guān)代謝疾病的新途徑。目前，對于減重代謝手術(shù)的研究不僅局限于獲得長期持久的減重，更多的是關(guān)注減重同時(shí)使相關(guān)代謝疾病獲得緩解或治愈。各種手術(shù)的發(fā)展史見表1。

表1 減重手術(shù)發(fā)展歷史

三、腹腔鏡手術(shù)階段

減重手術(shù)發(fā)展初期，都是采用開腹手術(shù)。由于病人腹壁和內(nèi)臟脂肪堆積明顯，與常規(guī)的腹部手術(shù)相比，其操作難度更大。為了獲得更好的手術(shù)視野和手術(shù)空間，往往需要更大的手術(shù)切口、游離更多的腹部組織、進(jìn)行更大的組織牽拉，這些操作與術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥更多、住院時(shí)間更長等有著直接聯(lián)系，這也是早期限制減重手術(shù)發(fā)展的原因之一[15]。腹腔鏡出現(xiàn)使減重代謝外科迎來了轉(zhuǎn)機(jī)。

Nagai等完成了首例非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，后來腹腔鏡廣泛應(yīng)用到腹部手術(shù)中[16]。減重手術(shù)中最早開展的腹腔鏡手術(shù)為腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)，隨著應(yīng)用范圍的不斷拓寬，后來開展了腹腔鏡垂直綁帶胃成形術(shù)(LVBG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)、腹腔鏡膽胰分流術(shù)(LBPD)[15]。其中單純通過限制吸收的手術(shù)還包括腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)。LSG減重效果明顯，手術(shù)操作相對簡單，是全球范圍內(nèi)開展最多的手術(shù)[12]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及對減重機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，還成功的開展迷你胃旁路術(shù)(MGB)、袖狀胃切除并十二指腸空腸旁路術(shù)(SG-GJB)、單吻合口十二指腸回腸旁路并袖狀胃切除術(shù)(SADI-S)等一些新的術(shù)式。目前，一些復(fù)雜的修復(fù)及修正手術(shù)也可在腹腔鏡下進(jìn)行。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用克服了腹部脂肪過厚、操作空間狹小等缺點(diǎn)，使這些不同的術(shù)式都朝著微創(chuàng)、加速康復(fù)外科的方向進(jìn)一步發(fā)展。在提高手術(shù)效果的同時(shí)，手術(shù)安全也得到了進(jìn)一步保證。

四、新技術(shù)的發(fā)展

近年開展的內(nèi)鏡減重手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、可逆性及可重復(fù)性等優(yōu)勢，與傳統(tǒng)減重手術(shù)有著相似的減重效果[17]。內(nèi)鏡下減重手術(shù)主要包括內(nèi)鏡下袖狀胃切除術(shù)(ESG)、胃內(nèi)球囊置入術(shù)、胃引流術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸空腸套管術(shù)(EDJBS)和內(nèi)鏡下胃十二指腸空腸旁路袖管術(shù)(EGDJBS)[18]。其中，胃內(nèi)球囊用于減輕體重的理念最早可以追溯到1938年。DeBakey等發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)巨大的胃石會(huì)出現(xiàn)體重減輕的不良反應(yīng)[19]，之后在美國形成的第一代比較成熟的產(chǎn)品，并在臨床研究中取得一定的效果，但術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥也導(dǎo)致了該設(shè)備在美國的限制使用。經(jīng)過材料的改善和調(diào)整，20世紀(jì)90年代該術(shù)式在意大利廣泛進(jìn)行并推廣到全球。內(nèi)鏡減重手術(shù)目前尚處于發(fā)展論證階段，作為常規(guī)減重手術(shù)的補(bǔ)充方法，雖然短期的研究結(jié)果顯示可獲得較滿意的減重效果[20]，但其長期療效及安全性仍需進(jìn)一步論證。

為使肥胖病人通過減重代謝手術(shù)獲得最大化的收益，新的技術(shù)還在不斷發(fā)展進(jìn)步，如機(jī)器人系統(tǒng)在減重代謝領(lǐng)域的應(yīng)用、膠囊球囊的發(fā)展，有可能成為促進(jìn)減重代謝外科發(fā)展的一個(gè)催化劑。

五、結(jié)語

我國在21世紀(jì)初開始行LVBG、LAGB及LRYGB手術(shù)，隨著技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，已開展多種減重手術(shù)，LSG、LRYGB等術(shù)式的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)在全球范圍內(nèi)已處于領(lǐng)先地位，同時(shí)新的術(shù)式如MGB、SADI-S及胃內(nèi)球囊等也逐漸被認(rèn)可并開展。《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019)》推薦主要的術(shù)式包括LSG、LRYGB以及BPD/DS[8]，在規(guī)范這些術(shù)式操作的同時(shí)，將其他安全可行的術(shù)式作為重要的補(bǔ)充，完善相關(guān)修復(fù)手術(shù)和修正手術(shù)，關(guān)注持久減重效果的同時(shí)，也注重代謝疾病的診療，不斷向著精準(zhǔn)肥胖外科的方向發(fā)展，使病人獲得最大化的收益。

減重代謝外科經(jīng)過近50年的發(fā)展，減重手術(shù)的臨床應(yīng)用不斷拓寬，從最初的獲得長期持久的減重效果目的到目前多種并發(fā)癥的治療，都獲得了明確積極的效果。中國擁有世界上最多的肥胖人口，減重代謝外科有著光明的前景和良好的發(fā)展空間。在規(guī)范減重術(shù)式的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)技術(shù)、專業(yè)培訓(xùn)、數(shù)據(jù)登記、科學(xué)研究，解決隨訪記錄、醫(yī)保報(bào)銷等問題，推動(dòng)我國減重代謝外科進(jìn)一步發(fā)展。