急診科給藥錯誤3起的原因分析及對策

袁娟

【摘 要】目的：分析急診科給藥錯誤產生的具體原因與相關對策。方法：總結分析2019年我院急診科發生的給藥錯誤事件3起，對發生用藥錯誤的情況展開回顧性分析，評估給藥錯誤的近端原因與根本原因，以此為基礎提出針對性解決方案。結果：遺漏給藥事件主要是因為當班人員未按照要求仔細地核對醫囑內容，在發現藥品數量和實際數量之間存在差異時未引起高度重視，而藥房工作人員也未對藥品處方進行檢查;藥名錯誤事件主要因為護理人員、藥房工作人員未能有效地對藥品進行核查，加上兩種藥品安瓿非常相似導致事件產生;給藥劑量不足事件由于當班護理人員未仔細查看病歷與醫囑、未仔細核查醫囑日期，雙人核對落實不嚴格，加之患者體重變化導致藥物劑量需要更改所導致。結論：在對患者實施藥物治療的過程當中需要進一步改進問題，加強護理人員的風險意識，嚴格按照各項規章制度展開各項工作，一方面保障藥物核對流程的規范性，另一方面保障用藥的安全性。

【關鍵詞】急診科;給藥錯誤;原因與對策

【中圖分類號】R192.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）10-30--02

急診科患者一般病情危重且病情復雜多變，此類患者多通過藥物進行治療。護理人員作為藥物治療的直接執行者和觀察者，在整個給藥過程中處于關鍵地位。產生用藥錯誤情況，不僅會影響患者的運動和恢復，甚至會給患者帶來嚴重的安全風險。現代護理理念下，保障患者的護理質量成為了最核心的工作要求，所以本次研究也將分析急診科給藥錯誤事件，針對性提出原因和對策。詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年我科共發生用藥事件3例，分別為遺漏給藥（維生素B1未注射）、藥名錯誤（“山莨菪堿”錯用“東莨菪堿”）、藥物劑量使用錯誤（赫賽汀給藥劑量不足）。三例事件均未產生嚴重傷害情況，護士層級均為N3。

1.2 方法

對3例給藥錯誤情況進行匯總分析，了解給藥錯誤的主要原因，并提出合理的應對方案。

2 結果

遺漏給藥事件主要是因為當班人員未按照要求仔細地核對醫囑內容，在發現藥品數量和實際數量之間存在差異時未引起高度重視，而藥房工作人員也未對藥品處方進行檢查;藥名錯誤事件主要因為護理人員、藥房工作人員未能有效地對藥品進行核查，加上兩種藥品安瓿非常相似導致事件產生;給藥劑量不足事件由于當班護理人員未仔細查看病歷與醫囑、未仔細核查醫囑日期，雙人核對落實不嚴格，加之患者體重變化導致藥物劑量需要更改所導致。

3 討論

醫療護理質量管理的核心在于保障患者的安全，而患者用藥安全是實現這一目標的關鍵措施。例如在患者給藥的各個環節需要避免差錯才能保證患者得到有效護理。護士作為藥物治療的實施者和患者用藥全過程的監護人員，無論哪一個環節出現工作疏漏都可能導致給藥錯誤產生潛在風險。急診科患者在快節奏的診治過程中，給藥錯誤事件會導致患者病情延誤造成比較嚴重的后果，所以需要分析用藥錯誤的原因，制定相應的應對措施[1]。而本次研究中的三起給藥錯誤事件很大程度上都和護理人員未仔細核對有關。

第一起遺漏給藥事件的主要因素在于大夜班護士在接待患者后，在處理門診輸液醫囑的過程中未能核對出門診肌肉注射醫囑。此時藥物數量和實際數量之間本身存在差異，但未引起高度重視。為患者靜脈輸液后，家屬反饋有藥液未進行注射。白班護士再一次核對處方之后發現錯誤存在，為患者重新進行注射。此類事件產生的原因都是因為護士未能采取仔細核查措施，在今后的工作中，需要仔細地核對患者的門診病歷與用藥情況，如果出現疑問需及時進行核查，對輸液卡、藥物進行仔細分析，再進行后續的工作。而針對近端原因，在醫生下達醫囑之后，需要雙人核對與簽名，必要時應該和藥房工作人員進行密切溝通，對藥品、處方進行仔細分析。

第二起藥名錯誤事件產生時值班護士未能仔細核對小安瓿全名，在配液過程中也未發現異常情況。在今后的工作中，主班護士在核對時要對藥單、藥液名稱進行準確判斷，如果發現異常需及時匯報并處理。

第三起給藥劑量不足原因同樣是因為當班護理人員未仔細查看病歷與醫囑所導致。雖然患者體重出現變化導致藥物劑量需更改產生了一定的影響，但護理人員全程未能夠關注藥物流程核對信息，沒有關注醫囑日期和藥物使用時間是否保持一致。所以在今后的類似事件當中，對于某些特殊藥物的給藥、配藥工作，需要雙人核對病例醫囑，從根源上避免此類事件的產生。

醫院內部要培養護士的風險意識，意識到風險管理始終貫穿于護理工作的整個環節當中，讓護理人員自覺執行各項規章制度和操作規程[2]。例如本次研究中提到的給藥錯誤事件就可以被作為真實案例進行學習，在分析原因后了解可能造成的后果，達到引以為鑒的目的。在用藥指導管理方面應該制定急診科常用藥物類型，按照專科進行分類，以便于在需要時能快速定位。對于某些特殊用藥要求可以進行標注，按照分類情況指導臨床用藥。對于某些高危藥品或特殊用途藥品，采取金字塔分級管理模式，制定分級目錄。醫院內部加強輪轉護士的入科教育強化急診和常規藥物應用，在與患者和醫生進行溝通的前提下，保障護理工作有序開展[3]。即便發生給藥錯誤后，護理人員也要秉承患者安全第一的原則快速采取補救措施，減少事件對患者產生的危害性，將風險降至最低程度，以期在今后的工作中進行持續性護理質量改進。

綜上所述，在對患者實施藥物治療的過程當中需要進一步改進問題，加強護理人員的風險意識，嚴格按照各項規章制度展開各項工作，一方面保障藥物核對流程的規范性，另一方面保障用藥的安全性。

參考文獻

譚然，曹英娟，郭衛婷，等.國內護士給藥錯誤相關研究的計量分析與對策[J].護理研究，2019（15）：10.

劉俊俐，張貴清，胡海燕，等.魚骨圖法應用于肌內注射給藥錯誤的原因分析及對策[J].當代護士旬刊，2016（12）：4.

王殿麗，鄭鐵龍，牛新萍.某醫院門急診藥房605張退藥處方分析及處理對策[J].社區醫學雜志，2018，v.16（06）：43-44.