怎樣的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者需要手術(shù)治療

謝美君

【中圖分類號】R657【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）10-30--02

慢性膽囊炎合并膽囊患者合并多發(fā)于中老年人，而此部分群體多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)類疾病。腹腔鏡下切除術(shù)是治療慢性膽囊炎的首選方法之一，特別是合并膽囊結(jié)石這一病情兇險危重的疾病，需盡快實施手術(shù)。

但問題來了，所有慢性膽囊炎合并膽囊患者都必須立即實施手術(shù)嗎？顯然不是，臨床實施手術(shù)需嚴格掌握手術(shù)指征，該疾病通常實施口服藥物保守治療，以緩解癥狀，抑制進一步惡化。以下本文即對手術(shù)治療條件作出相關(guān)論述：

若未表現(xiàn)任何癥狀的慢性膽囊炎合并膽囊患者，可通過調(diào)整飲食，先行觀察是否治療以及靜待最佳治療時機。而患者若明顯表現(xiàn)臨床癥狀，但難以明確手術(shù)條件，可實施腹部超聲檢查評估膽囊功能正常狀況，X線檢查是否為陰性膽固醇結(jié)石，此情況下天，可采取口服溶石治療方案。常用治療藥物為熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid，UD-CA）。UDCA是現(xiàn)階段唯一被美國FDA批準(zhǔn)臨床非手術(shù)治療膽結(jié)石的首選膽汁酸藥物。其屬于一種親水性較強的二羥膽汁酸，可抑制肝臟膽固醇合并，大幅度降低膽汁中膽固醇、膽固醇酯合并膽固醇的飽和指數(shù)水平，有助于持續(xù)性緩解結(jié)石中膽固醇。臨床應(yīng)用該藥物時，建議使用劑量≥10mgkg-1·d-1，持續(xù)服用時間>6個月。服用12個月后應(yīng)及時實施腹部超聲檢查或膽襄造影，若癥狀改善效果較差，應(yīng)立即停藥綜合考慮分析治療方案。

那什么情況下只能實施外科手術(shù)呢？需明晰以下幾類情況：

（1）引起急慢性膽囊炎：膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)隨著身體動作而自由活動。因此即具有一系列風(fēng)險，例如膽囊結(jié)石可堵塞膽囊出口，或結(jié)石長期摩擦膽囊壁誘發(fā)膽囊炎癥。急性膽囊炎臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、腹痛等。而還有部分患者，膽囊結(jié)石誘發(fā)慢性膽囊炎，臨床癥狀多表現(xiàn)為表“消化不良”，每次進食尤其是攝入刺激性強的食物后，右側(cè)腹可出現(xiàn)極為強烈的疼痛，甚至可分化放射至后背部、右肩部，同時還可伴發(fā)腹脹、惡心等癥狀。

（2）并發(fā)一系列癥狀：小型膽囊結(jié)石可通過膽囊排出而進入膽總管，極為細微的粉末狀泥沙樣結(jié)石，可排出進入腸道。若結(jié)石較大，已經(jīng)造成膽總管阻塞，膽總管與胰腺于十二指腸同時開口，堵塞在膽總管內(nèi)部，可誘發(fā)膽管炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重性并發(fā)癥，而其中部分患者同時可伴發(fā)高熱、腹痛、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

一旦引發(fā)膽源性胰腺炎或急性梗阻性化膿性膽管炎等十分嚴重的并發(fā)癥，需立即采取有效的干預(yù)措施，盡最快速度解除膽道梗阻。傳統(tǒng)治療方式為急診手術(shù)，現(xiàn)階段內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大部分患者均可通過實施ERCP等微創(chuàng)術(shù)式實現(xiàn)病情控制，待穩(wěn)定后再切除膽囊。

（3）癌變：膽囊癌屬于惡性程度非常高的癌變，盡管整體發(fā)病率不高，但預(yù)后較差，致死率較高。由于早期膽囊癌無明顯癥狀表現(xiàn)，而自覺強烈不適感前往醫(yī)院就診檢查時，卻已經(jīng)發(fā)展至中晚期，喪失最佳手術(shù)時機，治療效果不盡人意，對此每年體檢即顯得十分必要。膽囊結(jié)石是膽囊癌的獨立高危因素，膽囊結(jié)石長期摩擦刺激膽囊壁，誘發(fā)膽囊慢性炎癥、損傷，修復(fù)過程中由于各種因素即會引起膽囊癌變，發(fā)展為膽囊癌。臨床資料顯示，70%～90%的膽囊癌患者均患有膽囊結(jié)石。而另有研究表明，罹患癥狀性膽囊疾病（如膽石癥與膽囊炎）的患者，發(fā)展為膽囊癌的風(fēng)險性高于正常群體三四倍之多。

膽囊癌的早期診斷具有一定難度，因此針對未表現(xiàn)明顯癥狀的膽囊結(jié)石，一旦出現(xiàn)以下情況，可提示膽囊癌變風(fēng)險增加，能盡早切除膽囊為宜，抑制進一步癌變：第一，膽囊結(jié)石直徑≥3cm;第二，膽囊壁鈣化、磁化膽囊;第三，膽囊壁增厚大于3mm，同時伴發(fā)慢性膽囊炎;第四，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，息肉直徑≥1cm。

總的來說，實施手術(shù)應(yīng)當(dāng)包括以下條件：（1）保守治療后疼痛并未有效緩解或反復(fù)發(fā)作，嚴重影響生活。一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)超過3次或短期內(nèi)頻繁發(fā)作，每次發(fā)作的嚴重程度持續(xù)性加大，治療難度及癥狀緩解時間逐漸增加;（2）膽囊壁逐漸增厚≥4mm;（3）膽囊結(jié)石每半年復(fù)查時均提示增多和（或）增大，合并膽囊功能弱化和（或）功能障礙;（4）膽囊壁表現(xiàn)為陶瓷樣變動;（5）合并膽囊真性息肉，且息肉每半年復(fù)查時提示為增大或膽囊結(jié)石合并息肉>5mm;（6）年齡65～80歲的患者，同時并未合并其他嚴重性內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病，以及預(yù)計生存期>5-10年;（7）多次檢查均提示有膽囊頸結(jié)石，堵塞膽囊出口，膽囊排空功能障礙;（8）膽囊小型結(jié)石，曾發(fā)生結(jié)石轉(zhuǎn)移進入膽總管，引發(fā)膽總管堵塞性黃疸及膽管炎;（9）膽囊結(jié)石、膽囊炎并發(fā)膽源性胰腺炎、結(jié)石壓迫膽總管、膽總管損傷、Mirriz綜合癥、膽囊血管閉塞、膽囊壞疽以及膽汁性腹膜炎等嚴重性癥狀。

綜合所述，膽囊結(jié)石對身體有可產(chǎn)生嚴重性危害，若未得到及時有效的治療，進一步惡化可發(fā)展為膽囊炎、膽管炎甚至膽囊癌。若膽囊結(jié)石未表現(xiàn)明顯癥狀，正常情況下都可先行觀察;若膽囊結(jié)石表現(xiàn)臨床典型癥狀，或出現(xiàn)本文所描述狀況，應(yīng)盡快實施手術(shù)切除膽囊。