職工基本醫療保險基金結余引發的思考

陽婷婷

摘 要：職工醫保基金是我國的一項重要福利政策，我國規定醫保基金的管理應當遵循“收支平衡，略有結余”的原則，但從目前的情況來看，職工基本醫保基金結余不斷膨脹，這與“略有結余”的標準相背離。如果醫保基金結余過多，不僅難以發揮醫保基金的作用，還會導致大量的公共資金被浪費，從而降低醫療保障水平。因此，為了有效提高參保人員的醫療保障水平，有必要降低醫保基金的結余，相關醫療保險機構要提高醫保基金管理的效率與質量，確保醫保資金的可持續發展。

關鍵詞：職工基本醫療保險;基金;結余;類型;原因;控制建議

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）24-0044-02

城鎮職工基本醫療保險是我國一項重要的社會保險制度，其主要作用是為了補償參保人員由于疾病風險而產生的經濟損失。城鎮職工基本醫療保險的繳納主要分為單位繳納和個人繳納，在繳納之后會形成醫療保險基金，這樣參保人員在患病后所產生的醫療費用，由醫療保險機構進行一定的經濟補償，可以有效減輕患者的經濟負擔。

相關數據公布顯示，某地市在2019年全市職工基本醫療保險統籌基金結余量達到了4 000多萬元，個人賬戶基金結余量也將近2 700萬元，其中某縣基金結余就占了全市基金結余的一半，其個人基金結余量也有240多萬元。2015—2019年統籌基金累計結余9 852.76萬元，個人賬戶基金累計結余1 365.39萬元。根據《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》的規定，除一次性預繳之外，根據城鎮職工醫療保險基金結余的原則，其基金結余應當控制在6—9個月的支付范圍內，如果超過了15個月的平均支付的水平，則判定基金結余過多，而如果低于3個月的平均支付水平，則判定基金結余不足。某縣的月平均支付水平為350萬元/月，按15個月計算為5 250萬元，其統籌基金累計結余9 852.76萬元，可支付28個月。

城鎮職工基本醫療保險基金結余逐漸膨脹，因此受到了社會各界的廣泛關注，導致醫保基金結余膨脹的主要原因是醫保基金管理的效率較低，使得醫保基金結余規模越來越大。這樣不僅會導致資金難以發揮其作用，而且會造成大量的公共資金被閑置和浪費，進一步減弱了參保人員的醫療保障功能。目前個人看病負擔越來越大，在這樣的情況下有必要降低醫保基金的結余量，要采取有效措施提高醫保基金管理的效率和質量，以此促進參保人員的醫療保障水平的提高。筆者將基于某地醫保基金財務的視角，綜合闡述自己對基金結余問題的一些看法與意見。

一、基金結余的類型

職工基本醫療保險基金結余的類型主要分為兩種，分別是統籌基金結余和個人賬戶結余。

統籌基金主要指的是全體參保人員在繳納醫療保險費用時，扣除個人賬戶基金之后所剩余的部分。統籌基金主要由社會醫療保險機構進行統一管理和調配，支出給那些需要享受待遇的參保人員。

個人賬戶基金指的是在用人單位及個人繳納醫療保險之后，部分醫保基金進入到個人賬戶中，這一部分就稱為個人賬戶基金。個人賬戶基金的使用范圍較廣泛，目前常用于支付定點醫療機構門診費、定點藥店零售費用、定點醫院住院及特定項目費用等。

統籌基金和個人賬戶應區分來看，統籌基金是現收現支，因此這部分的結余應適中，要始終保持在一個合理的區間內，而個人賬戶是累積制，隨時可用，當年如果不看病就一直累積，一旦生病，隨時可能花完。因此，以下觀點皆從統籌基金結余來分析。

二、基金結余的原因

下頁圖反映了某縣近幾年基本醫療保險基金收入和支出的情況。由圖可知，這四年職工基本醫療保險統籌基金結余率分別為45.62%、49.51%、46.98%、46.2%。可見，醫保統籌基金始終處于一個較高的水平。分析其原因，具體表現為以下幾個方面。

1.經濟增長較快，收入大幅提高。由于前幾年審計部門對某縣的繳費基數進行審計后，審計整改報告要求有關單位的繳費基數必須與公積金的繳費基數統一，因此近幾年繳費基數挖掘得比較到位，絕大部分繳費單位都在逐步與他們的公積金繳費基數靠攏，從而客觀上增加了職工醫保基金的收入。近四年，統籌基金增長率分別為16.29%、24%、14.14%、6.76%。

2.基金支付方式改變，控費成效大。前些年財政撥付的醫保資金缺口嚴重，造成某縣醫院長期在一種低水平狀態下的運行。通過2014—2017年對比分析發現，尤溪縣某醫院2017年較2014年住院基金支出增長40.05%;將樂縣某醫院2017年較2014年住院基金支出增長40.3%;明溪縣某醫院2017年較2014年住院基金支出增長61.2%;某縣醫院2017年較2014年住院基金支出增長18.69%。通過近幾年醫保支付制度改革，某縣多渠道探索基金支付方式，其醫療費用得到較好的控制。

3.普通門診報銷門檻過高。2019年某縣普通門診統籌基金支出352萬元，僅占全年統籌基金支出的14%。城鎮職工普通門診起付線為1 000元，一級醫院統籌基金封頂線為1 800元，二級及以上級別醫院封頂線僅為1 400元。對于一般城鎮職工來說，普通門診看病存在普遍性，但介于門檻過高、封頂線過低，一般人員不是達不到該門檻就是報銷金額過低，費用大部分都要由自己承擔，該報銷政策如同虛設。在參保繳費上相對城鄉醫保來說繳費比例過高，導致職工滿意度不高。

4.退休人員補繳機制不完善。參保人員達到法定退休年齡，職工基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的及從統籌區外轉入的參保人員，在本統籌區實際繳費年限不足10年的，應按本人申報辦理醫保在職轉退休手續時的上年度在崗職工月平均工資的60%為基數，一次性補足后，方可按規定享受職工基本醫療保險待遇。參保人員補繳的基本醫療保險費，全部進入統籌基金，不劃入個人賬戶。該政策導致當年統籌基金收入突然增加，結余率過高。

三、控制職工醫療保險基金結余的建議

1.處理好基金結余率和待遇水平的問題。保證職工統籌基金處于合理水平，關鍵在于在基金運行風險和運行效率之間實現平衡。加強對基金收支、結余的分析，建立當期結余絕對數、當期結余率，累計結余絕對數、累計結余率等評價體系，合理調整基金報銷比例、人均繳費基數等，兼顧基金的長期平衡。

2.加強資金結余的管理。針對資金結余過多的問題，為了進一步保證基金結余的安全，還需要加強基金結余的管理，需要采取有效的監督管理措施，管理好基金結余產生的利息。同時，應根據國家的相關規定，在保證基金結余安全的前提下，進行基金的保值和增值，要選擇合適的投資方式和渠道，從而有效提高基金的價值。

3.適當降低繳存比例或提高報銷待遇。多渠道探索基金支付制度，可適當降低普通門診起付線或提高封頂線，或使當年沒有生病報銷的市民，可提取一部分用來支付下一年的體檢費用，這樣既提高了資金的使用率，也提升了廣大職工的滿意度。

4.建立完善的退休人員補繳機制。可參考社保退休機制，繳費年限不足25年的，以及從統籌區外轉入繳費年限不足10年的，不予以一次性繳費，按序時進度繳費延長退休待遇。

總而言之，目前我國醫療保障水平不斷提升，但同時也存在職工醫保政策制度及管理效率低的問題，這使得參保人員的職工醫保投入支出效益低于城鄉居民醫保，如果沒有政府的有力支持，職工醫保基金負擔會越來越大。尤其是在老齡化問題不斷加劇的情況下，城鎮職工在未來退休之后所享受的醫療保障待遇將會大幅降低。因此，還需要對現行的職工醫保政策制度進行優化調整，結合老齡化發展的態勢，重視職工醫保基金結余問題的處理，降低職工醫保基金的結余率，提高基金的可持續發展水平。

參考文獻：

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