廣西漢族與壯族癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者側支循環不良的影響因素對比▲

何國永 陳 淵 范秉林 肖繼東 韋俊杰 李燕華 李呂力 鐘維章

(廣西壯族自治區人民醫院神經內科，南寧市 530021，電子郵箱：gowinhoo@qq.com)

缺血性腦卒中嚴重危害人類健康，在我國，顱內動脈狹窄引起的短暫性腦缺血發作及缺血性卒中事件比顱外動脈多[1]。近年來，癥狀性顱內動脈狹窄越來越受到重視，有關狹窄血管的側支循環的研究呈現突破式增長。廣西壯族自治區是我國壯族人民的聚居地，漢族和壯族人群在生活習慣、文化習俗等方面存在差異。本研究探討廣西壯族與漢族癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,sICAS)患者側支循環不良的影響因素的差異，為廣西壯族等少數民族腦卒中患者的二級預防提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2019年4月在廣西壯族自治區人民醫院、百色市人民醫院、柳州市中醫院住院的124例sICAS患者作為研究對象，其中漢族(連續三代均為漢族者)患者60例，壯族(連續三代均為壯族者)患者64例。納入標準：(1)結合臨床癥狀及頭顱影像學確診為缺血性腦卒中，且均為首次發病；(2)接受全腦血管造影術，同時造影證實責任血管為顱內動脈，且狹窄率>70%；(3)發病到接受全腦血管造影術的時間≤2個月；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡>80歲；(2)顱內感染、動脈炎、動脈瘤等引起的顱內動脈狹窄；(3)合并心肌梗死、嚴重心力衰竭、肺栓塞、深靜脈血栓形成、血液病或惡性腫瘤者；(4)無法行全腦血管造影術者。研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 (1)通過詢問既往史及用藥史，確認并記錄患者的發病年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒情況。其中，吸煙定義為吸煙>10支/d，持續5年以上；飲酒定義為飲酒量>50 g/d，持續5年以上[2]。(2)入院后次日早晨，按照各醫院檢驗科要求，抽取相應量的空腹靜脈血送院內檢驗科檢測LDL、總膽固醇、同型半胱氨酸、肌酐水平及血小板計數。(3)常規入院后2～5 d內行血管造影檢查，造影后抽取靜脈血5 mL,4℃ 3 000 r/min離心10 min后取上清，采用BioTek公司Synergy H1M多功能微孔板檢測儀，通過酶聯免疫吸附法檢測人血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平，檢測試劑盒購自武漢華美科技有限公司(批號：20181215)。

1.3 血管狹窄和側支循環的評估 由有經驗的醫師進行血管造影手術以及評估。患者均簽署手術同意書。會陰部雙側腹股溝備皮，行碘過敏試驗，術中心電監測生命體征。全部患者均行主動脈弓及全腦血管造影，選用碘克沙醇為造影劑，采用改良的Seldinger穿刺技術行右側股動脈穿刺，穿刺成功后置入5F動脈鞘，分別行主動脈弓、頸總動脈、頸內動脈顱外段和顱內段、頸外動脈及鎖骨下動脈，大腦中動脈、大腦前動脈及大腦后動脈，椎動脈顱外段及顱內段，基底動脈造影檢查。顱內動脈狹窄測量方法參照WASID標準[3]。側支循環評估參照美國介入和治療神經放射學會/介入放射學會的標準[4]，分為0～4級：0級為缺血區域無側支血流；1級為部分缺血區域有緩慢出現的側支血流；2級為部分缺血區域有快速出現的側支血流；3 級為全部的缺血區域有緩慢出現的側支血流；4級為全部的缺血區域有快速出現的側支血流。緩慢出現的側支血流指側支血流在對側動脈顯影2 s后出現，快速出現的側支血流指側支血流在對側動脈顯影2 s內出現。其中，0～2級歸為側支循環不良，3～4級歸為側支循環良好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 漢族和壯族sICAS患者的一般資料和實驗室指標的比較 漢族和壯族sICAS患者的年齡、性別、高血壓者比例、糖尿病者比例、吸煙者比例、飲酒者比例、側支循環良好率，以及兩組患者的LDL、總膽固醇、同型半胱氨酸、肌酐、VEGF水平和血小板計數比較，差異均無統計學差異(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 漢族和壯族sICAS患者的一般資料的比較

表2 漢族和壯族sICAS患者的實驗室指標的比較(x±s)

2.2 漢族sICAS患者側支循環良好組與不良組的一般資料和實驗室指標的比較 漢族sICAS患者側支循環良好組的年齡、LDL水平低于不良組(P<0.05)，而兩組患者的性別、高血壓者比例、糖尿病者比例、吸煙者比、飲酒者比例、總膽固醇、同型半胱氨酸、肌酐、VEGF以及血小板計數水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 漢族sICAS患者側支循環良好組與不良組的一般資料的比較

表4 漢族sICAS患者側支循環良好組與不良組的實驗室指標的比較(x±s)

2.3 壯族sICAS患者中側支循環良好組與不良組的一般資料和實驗室指標比較 壯族sICAS患者側支循環良好組的年齡和低密度脂蛋白水平低于不良組，VEGF水平高于側支不良組(均P<0.05)，而兩組患者的性別、高血壓者比例、糖尿病者比例、吸煙者比例、飲酒者比例、總膽固醇、同型半胱氨酸、肌酐水平以及血小板計數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5、表6。

表5 壯族sICAS患者側支循環良好組與不良組的一般資料的比較

表6 壯族sICAS患者側支循環良好組與不良組的實驗室指標的比較(x±s)

2.4 影響漢、壯族sICAS患者側支循環不良的多因素分析

2.4.1 影響漢族sICAS患者側支循環不良的多因素Logistic回歸分析：經變量篩選，將2.2單因素分析中具有統計學意義的年齡、LDL水平作為自變量(均以連續變量納入)，以側支循環情況為因變量(良好=0；不良=1)，納入多因素 Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，LDL升高、年齡增加是漢族sICAS患者側支循環不良的獨立危險因素(均P<0.05)。見表7。

表7 影響漢族sICAS患者側支循環不良的多因素Logistic回歸分析

2.4.2 影響壯族sICAS患者側支循環不良的多因素Logistic回歸分析：經變量篩選，將2.3單因素分析中具有統計學意義的年齡、LDL、VEGF水平為自變量(均以連續變量納入)，以側支循環形成為因變量(良好=0；不良=1)，納入多因素 Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，LDL升高、年齡增加是壯族sICAS患者側支循環不良的獨立危險因素，VEGF升高是其側支循環不良的保護因素(均P<0.05)。見表8。

表8 影響壯族sICAS患者側支循環不良的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

側支循環情況與卒中事件密切相關。有研究顯示，在大腦中動脈近端閉塞引起的急性腦梗死患者中，側支循環良好者的預后明顯好于側支循環不良者[5]。有學者認為，可通過側支循環不良預測癥狀性頸內動脈閉塞患者發生神經功能缺損癥狀后3個月的預后[6]。此外，給予血管內治療時，側支循環良好的急性腦梗死患者明顯獲益[7]，而側支循環不良者行血管內治療后腦梗死癥狀性出血轉化的比例更高[8]。由此可見，顱內血管側支循環逐漸被應用于預測腦梗死患者的預后以及指導血管內治療。本課題組前期就廣西漢族、壯族缺血性腦卒中患者頭頸部血管狹窄的分布特征及影響因素進行分析，發現同型半胱氨酸、年齡、吸煙史為漢族患者腦血管重度狹窄的獨立危險因素，而年齡、高血壓史為壯族患者腦血管重度狹窄的獨立危險因素[9]。本研究進一步對sICAS患者側支循環不良的影響因素進行分析。

本研究納入年齡、高血壓病、糖尿病、LDL水平、吸煙史、血清VEGF水平等被認為可能與側支循環相關的常見因素進行分析，結果顯示，漢族sICAS患者側支循環不良與年齡和LDL水平相關，壯族sICAS患者側支循環不良與年齡、LDL、VEGF水平相關(均P<0.05)，這與部分國內外研究結果相似。其中，有研究顯示，年齡增長與低評分的側支循環相關[10]，而年輕、血脂無異常是側支循環良好相關[11]；與VEGF相關的分子通路可能在側支循環的形成及變異中扮演重要角色[12-13]。由于涉及卒中的分型、血壓波動與卒中發生的時間等，在研究時較難一一控制這些因素的影響，因此高血壓與側支循環的關系尚并不明確。有學者認為，無論是長期還是急性的血壓增高均是急性缺血性卒中側支循環不良的標志[10]；但也有學者提出了“高血壓悖論”，認為不可單純通過血壓來預測側支循環情況[14]。此外，目前糖尿病可引起小動脈及大動脈病變已成為共識。有動物研究顯示，2型糖尿病合并缺血性卒中模型小鼠的預后差于正常小鼠，可能與高糖狀態引起的側支損害相關[15]，但在臨床及本研究中，尚未發現兩者有明確的聯系。目前，已經明確吸煙可損害心血管，并導致外周血管床中側支循環的發生[16]，但仍未發現吸煙損害腦血管側支循環的明確證據，今后有待進一步研究。

心血管卒中預防存在一個“東亞悖論”[17]，即歐美國家使用替格瑞洛進行心血管二級預防時獲益較多，但東亞人群卻無明顯獲益，除基因差異外，人種、生活背景的差異也不能忽視。本研究結果顯示，壯族與漢族sICAS患者的側支循環不良的影響因素存在差異，其中VEGF水平升高是壯族患者側支循環不良的保護因素(P<0.05)。但本研究沒有進行樣本量估算，因此這不排除存在樣本量過少而引起的結果差異。然而已有研究表明VEGF基因多態性與頸內動脈顱外段狹窄相關[18]，近年也有研究提示VEGF基因多態性與壯族婦女復發性流產相關[19]。因此，不能忽視壯族sICAS患者存在基因多態性而導致側支循環差異的可能性，壯族患者VEGF水平對顱內側支循環的影響需要進一步探索。

綜上所述，漢族和壯族sICAS患者側支循環不良的影響因素存在差異，高年齡、高LDL水平是漢族sICAS患者側支循環不良的危險因素，高年齡、高LDL、低VEGF水平是壯族sICAS患者側支循環不良的危險因素。今后針對不同卒中的二級預防及早期治療，以及各少數民族側支循環的相關研究，需重視不同民族患者間影響因素的差異。此外，有學者提出，在急性缺血性卒中的治療中側支循環窗比時間窗更重要[20]，這將顱內側支循環的重要性提升到一個新的高度，今后可進一步研究探索。