平衡針針麻聯(lián)合小關節(jié)突局部浸潤麻醉在腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡髓核摘除術中的應用效果▲

唐少雄 呂友慧 宋 凱 楊利學

(1 陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，咸陽市 712000，電子郵箱：tangsx3@163.com；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脊柱骨科，咸陽市 712000)

近年來，微創(chuàng)脊柱外科手術迅速發(fā)展，脊柱內鏡尤其是經皮椎間孔鏡髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成為大多數(shù)醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的首選方法[1]。PTED大多采用小關節(jié)突局部浸潤麻醉，但其鎮(zhèn)痛效果有限，術中患者常常因為疼痛難忍而不斷變換體位，給手術實施造成困擾，增加術中手術副損傷的風險，因此減輕PTED術中疼痛是當前醫(yī)患雙方共同追求的目標。針刺麻醉是中醫(yī)學的瑰寶，由王文遠教授依據(jù)中醫(yī)學理論潛心研究所創(chuàng)立[2]，為現(xiàn)代外科技術提供了除藥物麻醉外的一種可靠的麻醉手段，已成為現(xiàn)代麻醉科學的重要組成部分[3]。本研究在對腰椎間盤突出癥患者行PTED時采用平衡針針麻聯(lián)合小關節(jié)突局部浸潤麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019 年12月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脊柱骨科收治的89 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準:(1)CT、MRI檢查均確診為腰椎間盤突出，突出的髓核無鈣化,為單純軟性髓核突出,癥狀體征、影像學表現(xiàn)一致,責任椎間盤明確為單間隙腰椎間盤突出。(2)有明確的手術指征；年齡20～55歲。(3)患者均有發(fā)作性的腰痛伴根性放射痛，病情反復發(fā)作，經3個月以上保守治療無效者。(4)患者及其家屬均知情，并簽知情同意書。排除標準：(1)有手術相關禁忌證。(2)有暈針者。按隨機數(shù)字表法將89例患者分為對照組45例與觀察組44例，其中對照組男性27例，女性18例，年齡22～55(48.2±2.9)歲；責任腰椎：L3/4節(jié)段3例，L4/5節(jié)段28例，L5/S1節(jié)段14例。觀察組男性29例，女性15例，年齡20～ 53(46.6±3.0)歲；責任腰椎：L3/4節(jié)段4例，L4/5節(jié)段25例，L5/S1節(jié)段15例。兩組患者年齡、性別、病變腰椎節(jié)段等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均行PTED治療。術前完善相關檢查及準備工作，實時心電監(jiān)護監(jiān)測呼吸、心率、血壓等。兩組患者均由同一高級職稱醫(yī)師主刀操作，根據(jù)患者椎間盤突出方向選擇左側或右側臥位進行手術。C型臂X線透視定位穿刺點并予以標記，常規(guī)消毒鋪無菌巾，根據(jù)患者椎間盤突出方向，選擇在責任椎體水平向左或向右旁開12 cm左右為穿刺點，行局部浸潤麻醉后，用髓核穿刺針由穿刺點斜向下進入責任椎間隙，C型臂X線透視定位下確認針尖達到責任椎間隙髓核突出的后外側,拔出穿刺針針芯，置入導絲，拔出穿刺針，在進針處切開皮膚約1 cm切口，沿導絲順次插入導桿、擴張管、安全保護套管，在安全保護套管和擴張管之間使用環(huán)鋸進行擴孔，操作結束后移除環(huán)鋸，順次退出擴張管、導桿、安全保護套管，逐級循環(huán)進行以上操作，擴大責任病灶椎間孔，待第三級保護套管退出后，插入戴帽保護套管，通過戴帽保護套管通道內，沿導絲插入椎間孔鏡及髓核鉗，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，在椎間孔鏡監(jiān)視下仔細操作，保護好神經根，仔細分離，摘除椎間盤突出組織，實時檢查有無活動性出血。鏡下見神經根復位，囑患者活動下肢，并進行直腿抬高試驗，詢問患者癥狀有緩解后，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口，無菌敷料貼包扎，術畢。

1.2.1 對照組麻醉方法：采用小關節(jié)突局部浸潤麻醉。髓核穿刺針穿刺前用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至責任椎間隙下位椎體上關節(jié)突后外側局部注射行浸潤麻醉。

1.2.2 觀察組：采用平衡針針麻聯(lián)合小關節(jié)突局部浸潤麻醉。在手術開始前即采用平衡針針麻，選取腰痛穴，位置在前額正中[4]，囑患者放松身心，正常平穩(wěn)呼吸，術者用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒局部，手持0.25 mm×40.00 mm毫針(華佗牌，執(zhí)行標準號：GB2024-1994,蘇械注準20162270970)快速刺入腰痛穴，手法宜輕柔，采用平補平瀉手法；根據(jù)具體情況選擇進針方向，左側進針則平衡針向右側平刺1～2寸，右側進針則平衡針向左側平刺1～2寸，適度行提插捻轉法，以局部出現(xiàn)酸麻脹感為得氣，針刺得氣后，留針10 min[5-6]。針麻得氣后即行小關節(jié)突局部浸潤麻醉，方法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)疼痛及生命體征：于術后2 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]評估患者手術過程中的疼痛情況,并分別于經皮穿刺時(T1)、環(huán)鋸打磨時(T2)、套管置入完成時(T3)及開始夾取椎間盤時(T4),用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率。VAS評分為0～10分，0分表示不痛，1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示難以忍受的劇烈疼痛。(2)療效：于術后1周采用腰椎功能(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分[8]評價療效，JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分29分-治療前評分)×100%。評分越低功能障礙越嚴重。改善率100%為優(yōu)，改善率>60%為良，改善率25%～60%為可，改善率<25%為差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用多因素重復測量方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛程度的比較 觀察組患者手術過程中的疼痛程度低于對照組(u=-6.514,P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同時間點生命體征比較 兩組患者在心率、血壓、呼吸頻率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=27.611、F組間=42.599、F組間=98.697，均P組間<0.001)，兩組患者心率、血壓、呼吸頻率均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.764、F時間=68.842、F時間=13.052，均P時間<0.001)，分組與時間均存在交互效應(F交互=11.764,F交互=58.152,F交互=74.612,均P交互<0.001)觀察組術中心率、血壓、呼吸頻率均較對照組平穩(wěn)；見表2。

表2 兩組不同時間點心率、血壓、呼吸頻率的比較(x±s)

2.3 兩組患者療效比較 觀察組療效優(yōu)于對照組(u=-2.887,P=0.004)。見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[9]。在確診疾病后經保守治療效果差或無效的情況下通常采取手術治療[10]。常用的術式主要有開放式椎間盤切除術和PTED，與開放式椎間盤切除術相比，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短、安全性高、治療效果好等優(yōu)勢[11-13]。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學的“腰痛”“痹癥”等范疇，其病位在腰部，病機在于腎虛骨弱、過度負荷、用力不當?shù)龋瑥亩率够颊叩木植拷浗j受損、腰部筋骨受挫、氣血瘀滯不通而發(fā)病[14]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療腰椎間盤突出癥有顯著效果，通過刺激遠端穴位達到行氣止痛、疏通經絡的功效，針刺局部穴位則能夠達到調節(jié)氣機、舒筋活血的目的[15-16]。由王文遠教授創(chuàng)立的平衡針是根據(jù)中醫(yī)心神調控理論及西醫(yī)神經調控學說，并經過長期的臨床實踐總結而創(chuàng)造的現(xiàn)代針灸療法[17]，其重點是突出單穴療法,治療腰部疾病以腰痛穴(前額正中)為主要施針穴,通過調節(jié)督脈,順暢全身的氣血津液,從而起到扶正祛邪、疏經通脈、活血化瘀、促進代謝、消炎止痛的目的[18]。中醫(yī)學認為，針刺緩解疼痛的機制為“通則不痛”。腰背部為督脈氣血循行所過之處，當腰背部氣血運行不暢，瘀阻于腰府而發(fā)生腰痛，依據(jù)“經脈所過，主治所及”的循經選穴原則，本研究觀察組選取位于督脈之上的腰痛穴，該穴是治療腰痛之主穴，具有通調督脈經氣、舒筋活絡、暢通氣血以止腰痛之功效[19]，并可激發(fā)十二經絡之陽氣，陽氣通則血行暢，從而達到氣血通，腰部疼痛緩解的目的[20]。運用針刺麻醉時，患者是處在清醒狀態(tài)下接受手術操作，不會導致咳嗽、吞咽反射減退，所以不易出現(xiàn)呼吸急促等情況[21]，患者可更加平穩(wěn)地接受手術，是一種良好的麻醉和鎮(zhèn)痛的方法。有研究表明[22-24]，針刺可以誘導中樞神經細胞釋放內源性阿片類物質,從而達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。平衡針針刺穴位所產生的強烈針感可使大腦產生應激性調整，松解肌肉痙攣，提高神經肌肉的興奮性，加速血液、淋巴回流，最終緩解疼痛[25]。

本研究觀察組患者在常規(guī)小關節(jié)突局部浸潤麻醉的基礎上配合平衡針針麻，結果顯示，觀察組患者的疼痛程度低于對照組患者，并且術中生命體征更加平穩(wěn)，術后療效優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示PTED中應用小關節(jié)突局部浸潤麻醉配合平衡針針麻是一種良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者行PTED時，應用平衡針針麻配合小關節(jié)突局部浸潤麻醉，可有效地提高麻醉效果，減輕患者術中疼痛，且安全性高。