妊娠期糖尿病患者孕中期骨密度情況及影響因素分析

魏延 戴永梅 張朦 穆娟

1.江蘇衛生健康職業學院，江蘇 南京 210029 2.南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004 3.南京市兒童醫院，江蘇 南京 210008

孕期女性在妊娠期間受各種因素的影響會有不同程度的骨量流失、骨密度減低，其進程主要在孕中晚期完成[1]。國內外對于孕期女性骨密度的研究顯示，糖代謝異常為加劇骨量流失甚至骨質疏松的可能因素之一[2-3]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是一種孕期常見內分泌代謝性異常疾病，其發病率近幾年在我國有明顯增高的趨勢[4]。本研究旨在通過對孕中期骨質疏松GDM患者與對照組GDM患者膳食因素、生化指標等的對比分析，初步篩選出影響GDM患者孕中期骨密度的可能因素，為制訂GDM患者膳食營養干預方案提供臨床依據。

1 材料和方法

1.1 對象

隨機選取2017年12月18日至2018年3月10日于南京市婦幼保健院營養科就診GDM患者共計200名。納入標準：①處于孕24～26周階段；②符合GDM診斷標準；③有孕24～26周維生素D測量數據。排除標準：非單胎妊娠者、有妊娠合并癥者、近期內接受胰島素和甲狀腺素等治療者。觀察對象經相同型號骨密度檢測儀器檢測后依據其實際測得骨密度值，將骨密度T值<-2.0的觀察對象歸于骨質疏松組，T值≥-2.0的觀察對象歸對照組[5]。

1.2 調查方法

所有患者在實驗期間由實驗管理人員進行膳食及生活習慣等情況的問卷調查，膳食調查內容在以往涉及骨密度膳食調查的食物種類基礎上[8]著重增加并細化了不同顏色種類蔬菜的攝入頻次情況，水果也將按照維生素C營養密度來分類，并且同時統計了相關食物攝入的計數和計量資料，更能準確反映調查對象的各類食物攝入頻次及數量對鈣吸收和利用的實際影響情況。在生化指標分析中對所有觀察對象進行了身高、體重、骨密度的檢查和血紅蛋白(g/L)、空腹血糖(mmol/L)等生化指標的測定。調查中使用的定量食物模型為上海共榮食品模型有限公司提供，骨密度檢測設備采用以色列 Sunlight 公司生產的 Sunlight Omnisense 700p；生化指標檢查采用全自動化學免疫分析儀奧林巴斯AU2700進行。根據國內研究結果，本研究選取當骨密度(bone mineral density, BMD)低于女性骨峰值的2.0個標準差時(-2.0 SD)為骨質疏松癥[5]。

1.3 統計學處理

本研究結果采用SPSS 21.0進行分析，分類資料分析采用完全隨機χ2檢驗法，數值變量資料分析為兩獨立樣本t檢驗法，采用多因素Logistic回歸法分析骨密度影響因素，檢測水準為α=0.05。

2 結果

2.1 基礎數據調查

200名被調查孕中期GDM患者中，骨質疏松患者38名，占19.0 %；對照組患者162名，占81.0 %。兩組患者在年齡、孕前BMI等因素的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組GDM患者基礎數據調查分析Table 1 Analysis of basic data of osteoporosis GDM group and normal GDM group in the second trimester

2.2 膳食調查結果

膳食頻率法調查結果表明，骨質疏松組GDM患者深綠色蔬菜攝入每周≥6次的比例(63.2 %)高于對照組(36.4 %)，紅黃橙色蔬菜、魚蝦類、奶類及豆制品類食物攝入頻次均低于對照組，差異均有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組GDM患者膳食頻率調查結果 [n(%)]Table 2 Analysis of dietary frequency method in GDM group and GDM group with osteoporosis [n(%)]

各類食物的攝入量分析顯示，骨質疏松組GDM患者每日深綠色蔬菜的攝入量高于對照組GDM患者，而淺綠色及淺色蔬菜的攝入低于對照組GDM患者，差異均有統計學意義P<0.05)；在奶類食品的攝入量上，骨質疏松組GDM患者顯著低于對照組GDM患者，見表3。

表3 兩組GDM組患者膳食定量調查結果

2.3 膳食營養補充劑服用情況

骨質疏松組GDM患者復合營養補充劑服用比例47.4 %低于對照組74.7 %，差異有統計學意義(P<0.01)；鈣補充劑及維生素D補充劑攝入量差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組GDM患者膳食營養補充劑攝入情況 [n(%)]

表4中，復合營養補充劑，指復合型維生素、復合型維生素+礦物質、復合型維生素+礦物質+其他補充劑。服用補充劑，一般是從孕前或孕初三個月內一直服用至調查期，或至調查期連續服用一個月以上。未服用是至調查期尚未服用或剛開始服用不足一個月或偶爾服用。

2.4 孕中期骨密度危險因素分析

將以上結果中有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示骨質疏松組GDM患者組和對照組GDM患者深綠色、淺色及淺綠色蔬菜、紅橙黃色蔬菜、魚蝦類水產品、奶豆制品的攝入頻次及復合營養補充劑的補充情況，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 孕中期GDM患者骨密度危險因素Logistic回歸分析

2.5 生化指標對比分析

骨質疏松組GDM患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、及堿性磷酸酶水平均高于對照組GDM患者，而白蛋白、視黃醇結合蛋白均低于對照組GDM患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組GDM患者生化指標對比分析Table 6 Comparative analysis of biochemical indexes between osteoporosis GDM group and normal bone density GDM

3 討論

前期基礎學研究認為，孕婦在孕期血容量增加，尿鈣濃度增加，且孕期雌激素水平增高抑制孕婦重吸收骨鈣，故孕婦處于低鈣水平[6]，孕期骨礦消耗可能會影響到女性絕經前骨量的積累和圍絕經期的骨量丟失[6]。不同于世界衛生組織(WHO)骨質疏松的標準[7]，本研究借鑒國內蔡東聯教授等的觀點，將骨質疏松BMD診斷閾值定為T<-2.0[5]。在膳食調查內容上，本研究中的膳食調查問卷在以往涉及骨密度膳食調查的食物種類基礎上[8]，著重增加并細化了蔬菜的攝入情況，水果也將按照維生素C營養密度來分類，更能反映調查對象食源性鈣攝入的實際情況。

同國內前期研究[9]結果，本研究亦顯示年齡、孕前BMI、骨質疏松家族史、以及受教育程度均不是影響孕期骨密度的危險因素。但骨質疏松組GDM患者深綠色蔬菜攝入的頻次及數量均顯著高于對照組GDM患者。中國膳食營養指南推薦，在保證每日蛋白質攝入的情況下，適當的深綠色蔬菜攝入對人體具有重要營養價值。但深綠色蔬菜由于含大量草酸及膳食纖維[7]，若食用過量，亦可成為阻礙鈣、鐵、及蛋白質吸收的因素。孕期女性對鈣、鐵、及蛋白質的需求量高于普通人群，而GDM患者對飲食控制要求又高于普通孕期女性，故若深綠色蔬菜攝入過量，不利于骨密度的維持，甚至對鈣吸收起到阻礙作用。而此次調查骨質疏松組GDM患者淺色及淺綠色蔬菜、以及紅黃橙色蔬菜攝入的頻次或數量顯著低于對照組GDM患者。淺綠色及淺色蔬菜多數富含鈣質，且草酸和不可溶性膳食纖維含量相對較少，可促進骨質健康；紅黃橙色蔬菜富含類胡蘿卜素，亦有利于增強骨質[7]。多因素回歸分析結果亦顯示深綠色蔬菜攝入頻次過多，淺色及淺綠色蔬菜、紅橙黃色蔬菜、魚蝦類水產品、奶及奶制品、豆及豆制品的攝入頻次較少，均可能為影響孕中期GDM患者骨密度的危險因素。增加蔬菜攝入以穩定餐后血糖是GDM膳食指導中至關重要的手段之一，而本研究顯示過多的深綠色蔬菜攝入有可能對孕晚期骨密度產生負面影響，故在妊娠糖尿病患者的飲食指導意見中，可以嘗試將蔬菜按顏色分類，制訂適合患者的更具體的飲食指導方案，提高紅黃色蔬菜、淺綠色及淺色蔬菜的攝入量，適當攝入深綠色蔬菜，以避免影響母體鈣質吸收，甚至影響胎兒發育。依據本次調查結果，GDM患者孕中晚期飲食指導意見著重強調蝦類、奶類品、豆類食品的攝入，以提高妊娠期間女性鈣及蛋白質的吸收和利用率。

膳食補充劑攝入情況顯示，單獨的鈣補充劑或維生素D對孕中期骨密度的維持并無明顯作用，復合型營養補充劑補鈣效果可能優于單獨的鈣劑或維生素D。這與國內前期研究并不一致[10]，可能與本研究樣本量偏小以及將單獨鈣劑或維生素D與復合型營養補充劑分類統計有關，后期可通過增大樣本量、分層研究設計等手段進行更深一步的研究論證。

前期研究認為糖代謝異常為加劇骨量流失甚至骨質疏松的可能因素[2-3]，而白蛋白、視黃醇結合蛋白確實有促進骨骼的分化與更新的功效[11-12]。本研究結果顯示，骨質疏松組GDM患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、及堿性磷酸酶水平均高于對照組GDM患者，而白蛋白、視黃醇結合蛋白均低于對照組GDM患者，這與前期研究結果相一致。但因為本研究為回顧性研究，結論尚不足以說明其中的因果關系，尚需更深一步的基礎研究和 人群研究加以證實。

本研究在臨床上可為GDM患者膳食及營養補充的推薦提供更為具體的執行指導意見，建議提高紅黃色蔬菜、淺綠色及淺色蔬菜的攝入量，適當攝入深綠色蔬菜，在膳食營養得不到保證的情況下，優選復合型營養補充劑更有利于鈣的吸收和利用；而堿性磷酸酶、白蛋白及視黃醇結合蛋白三個指標也在一定程度上能夠反應孕中期GDM患者骨密度的健康情況，可作為臨床上判別孕中期骨密度健康情況的參考指標。