SARS-CoV-2與眼部相關(guān)研究進展

龐云雷 邊小燕 劉 磊

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會赤峰朝聚眼科醫(yī)院(內(nèi)蒙古 赤峰 024000)；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會包頭朝聚眼科醫(yī)院(內(nèi)蒙古 包頭 014060)；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(遼寧 沈陽 110001)

冠狀病毒(Coronaviruses)是一類有包膜的正義單鏈RNA病毒家族，其感染可以導(dǎo)致普通感冒，流感和急性嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)6種可感染人類的冠狀病毒(HCoV-229E、HCoV-OC43、SARS-CoV、HCoV-NL63、HCoV-HKU1和MERS-CoV)。HCoV-229E和HCoV-NL63屬于α屬冠狀病毒，HCoV-OC43、SARS-CoV、HCoV-HKU1和MERS-CoV均為β屬冠狀病毒[1-2]。2019年12月，發(fā)現(xiàn)了一種新型的冠狀病毒家族毒株，導(dǎo)致感染者發(fā)生嚴重的肺炎。世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)，并將這種冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，和SARS-CoV平行進化[3]。

目前，COVID-19已在全球蔓延，達到大流行的程度。據(jù)WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，截止5月27日，COVID-19已經(jīng)波及全世界216個國家和地區(qū)，導(dǎo)致540萬人感染，超過34萬人死亡。2020年1月發(fā)表的一項研究表明，在疫情初期就存在醫(yī)務(wù)人員感染的情況，并且在缺乏足夠的認知和保護的前提下其數(shù)量有所增加[4]。在這項回顧性研究中，收集了138例確診COVID-19的住院患者，57人(41.3%)被判斷為醫(yī)院獲得性感染，在這57人中的40人是與醫(yī)院就診患者密切相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員[4]。這不僅引起眼科醫(yī)生的關(guān)注，也引起所有醫(yī)療保健專業(yè)人員的關(guān)注，因此，強烈建議在醫(yī)療機構(gòu)中使用適當?shù)膫€人防護設(shè)備(PPE)。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2020年2月初的一份報告中顯示已有1716名醫(yī)務(wù)人員感染SARS-CoV-2病毒并且有6例已經(jīng)死亡[5]。以往，2004年發(fā)表的一項旨在通過PCR檢測淚液中是否存在冠狀病毒的觀察性研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，該病毒可以在淚液中傳播，這使眼科醫(yī)生面臨通過淚液接觸獲得感染的風(fēng)險。2020年2月，張銘志教授曾發(fā)表關(guān)注新型冠狀病毒肺炎與眼表傳播問題相關(guān)報告，號召在COVID-19疫情防控過程中對眼部及相應(yīng)的工作環(huán)境和器械采取合理的防護措施以防止感染和傳播[6]。近幾個月來，陸續(xù)有SARS-CoV-2與眼部的相關(guān)研究報告，并且從眼科的角度來看，已表明SARS-CoV-2及其眼部受累的關(guān)聯(lián)性[7]。在此背景下，我們基于已有的對COVID-19的認知，對文獻進行回顧，總結(jié)SARS-CoV-2對眼部的影響和傳播，并剖析未來研究的方向。

1 SARS-CoV-2概述

與SARS、MERS等冠狀病毒類似，SARS-CoV-2也是人畜共患疾病[8]。SARS-CoV-2與SARS-CoV之間存在很強的相應(yīng)蛋白的氨基酸序列同源性(約80%)，因此SARS大流行的情況被用于模擬COVID-19的傳播過程。SARS-CoV-2作為一種新型的冠狀病毒，直徑介于60到140 nm之間，SARS-CoV-2的外層被覆刺突蛋白，這種刺突蛋白可以保護病毒內(nèi)部RNA的四種結(jié)構(gòu)蛋白，即S，E，M和N蛋白。通過形成三聚體，S蛋白在SARS-CoV-2表面上形成刺突。刺突的一部分可以延伸并附著在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2(Angiotensin I Converting Enzyme 2，ACE-2)的蛋白質(zhì)上，SARS-CoV-2病毒以此入侵細胞。此外，SARS-CoV-2的刺突蛋白基因中插入了12個堿基，這種突變或有助于刺突與人類細胞更加緊密結(jié)合，這也可能是SARS-CoV-2病毒傳播力更強的原因之一。目前，許多科研團隊正在設(shè)計藥物用來阻止刺突蛋白附著在人體細胞上。類似其他冠狀病毒，SARS-CoV-2可以通過感染者說話，打噴嚏或咳嗽時濺出的飛沫從而傳播給接觸者，SARS-CoV-2在環(huán)境中生存的能力取決于溫度，相對濕度和所沉著的物體表面性質(zhì)。在某些無生命表面(例如塑料和不銹鋼)上，SARS-CoV-2可以生存數(shù)天，在硬紙板上可以生存24小時，而作為氣溶膠顆粒可以生存數(shù)小時[9-10]。

2 SARS-CoV-2導(dǎo)致眼部感染的可能性

人類眼部有其自身的眼內(nèi)(renin-angiotensin system，RAS)，該系統(tǒng)已被作為抗青光眼藥物的作用靶點[11]。盡管已經(jīng)的報告提示房水和玻璃體液中可以檢測到ACE-2的表達，但是在結(jié)膜或角膜等組織中的表達尚有待確定[12]。目前，尚無關(guān)于通過ACE-2途徑致使眼部感染SARS-CoV-2的報告。但是，某些腺病毒和禽流感病毒的受體(α-2-3-連接的唾液酸，CD46，desmoglein-2)和人流感病毒(α-2-6連接的唾液酸)大量存在于角膜、結(jié)膜上皮以及鼻和氣管粘膜[13-14]，這也提示了我們SARS-CoV-2或許可能通過結(jié)膜感染眼部。此外，微生物可以與淚液一起從眼表通過淚小點進入鼻淚管，再到鼻咽部，最終通過吞咽動作將病毒轉(zhuǎn)移到肺和胃腸道，并且與該部位的ACE-2受體結(jié)合，從而感染宿主。

3 SARS-CoV-2的眼部表現(xiàn)

口腔，眼表粘膜和淚液是微生物傳播和感染的潛在部位[15]。最近的一項病例系列研究中，收集了30例確診COVID-19的病例資料，并且用RT-PCR分析研究對象的淚液樣本，在1名結(jié)膜炎患者中檢測到SARS-CoV-2核酸陽性表達[16]。另外一項對1099例確診COVID-19人群進行的觀察中，有9名(0.8%)患者出現(xiàn)了結(jié)膜充血體征[17]。在HCoV-NL63導(dǎo)致的感染兒科兒童中，有17%的患兒存在結(jié)膜炎表現(xiàn)[18]，而在2004年，確診為SARS的36例患者中有3例結(jié)膜拭子病毒核酸呈陽性。以上這些結(jié)果表明，一部分COVID-19患者合并了結(jié)膜炎，并且在這些人群中，病毒可能存在于眼表粘膜中。因此，病毒與淚液接觸可能導(dǎo)致病毒的傳播。Zhang等利用橫斷面研究設(shè)計調(diào)查了2019年12月30日-2020年2月7日間華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的72例COVID-19確診患者，其中2例患者合并了結(jié)膜炎，在這2人的眼表分離培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)1名患者SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性，提示我們盡管SARS-CoV-2的眼表中的表達十分罕見，但是還是需要注意眼部傳播的可能[19]。橫斷面研究為我們指明了現(xiàn)象，但證據(jù)等級有限，并且不能說明眼表核酸陽性和COVID-19患病的因果關(guān)聯(lián)，這還有待于前瞻性的觀察來加以說明。但是由于對COVID-19的病程、病理生理等還存在很多未知，限制了隊列研究、隨機對照等研究的可行性。

4 潛在的研究方向

2003年，李東豪教授在收治的1例SARS患者時發(fā)現(xiàn)了其伴有眼球輕度水平震顫，球結(jié)膜輕度充血，視乳頭邊界不清，輕度水腫，視網(wǎng)膜少許散在點狀出血，黃斑部中心凹反光消失等改變，但由于條件所限未見有輔助檢查報告[20]。此外，李毅斌教授等認為SARS患者很可能有眼底微血管的改變，如視網(wǎng)膜微血管的滲透性增強，但一般不會導(dǎo)致患者視力下降。并在對社區(qū)健康人群進行眼底照相時發(fā)現(xiàn)，約有2%的受檢者出現(xiàn)視網(wǎng)膜后極部透明膜[21]。盡管截至目前COVID-19是否會有眼部并發(fā)癥的觀察目前還未見到任何報告，但是SARS-CoV-2感染是否可以波及眼內(nèi)組織或者細胞，是否會像巨細胞病毒、HIV感染等影響視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜或者視神經(jīng)等部位還有待于進一步觀察。

5 結(jié)論

隨著研究的深入，有關(guān)COVID-19的認知和了解正在迅速拓展。初步證據(jù)表明，眼部樣本的PCR陰性報告并不可以完全排除病毒傳播的可能，SARS-CoV-2可能通過淚液傳播，但其風(fēng)險可能較低。另外，結(jié)膜炎是迄今為止唯一報道的COVID-19眼部合并癥癥，但是結(jié)膜炎與SARS-CoV-2之間的因果關(guān)系仍不清楚。總之，COVID-19相關(guān)的眼科問題還有很多值得研究人員去探索和解答，為我們更好地預(yù)防和控制SARS-CoV-2的傳播，保護患者的視覺健康提供有力證據(jù)。