陳舊性脛骨平臺骨折畸形愈合髕骨反轉(zhuǎn)移植修復平臺關節(jié)面的初步研究

趙偉光，連曉東，鄭占樂，張英澤*

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲 056002；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

脛骨平臺骨折發(fā)病率約占全身骨折的1.66%[1]，高發(fā)年齡段為50～59歲，手術處理不當則易引起感染、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。Hohl等[2]于1956年首次詳細報道脛骨平臺骨折的特點及治療，并且進行了相關的動物實驗研究。Schatzker[3]在 1979年提出了沿用至今的經(jīng)典分型系統(tǒng)。新鮮的脛骨平臺骨折治療方式合適則效果良好，但對于陳舊性脛骨平臺骨折，特別是對于伴有脛骨關節(jié)面塌陷者仍然是創(chuàng)傷骨科面臨的一大難題，老年患者可選擇全膝關節(jié)置換術，年輕患者則多采用截骨矯形等方式，但對于關節(jié)面的修復方法目前國內(nèi)外相關報道較少。本研究首次采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式治療陳舊性脛骨平臺骨折畸形愈合患者1例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，55歲，主因左側(cè)脛骨平臺骨折術后11個月，左膝關節(jié)畸形疼痛于2020年4月28日入院，外院左膝關節(jié)X線檢查示左側(cè)脛骨平臺骨折畸形愈合、內(nèi)側(cè)脛骨平臺明顯塌陷移位、膝關節(jié)嚴重內(nèi)翻畸形(圖1)，查體見左膝關節(jié)前內(nèi)及后內(nèi)側(cè)可見手術切口瘢痕，明顯內(nèi)翻畸形，左膝關節(jié)屈曲最大幅度達90 °。

1.2手術方法 全身麻醉成功后，取仰臥位。患肢術區(qū)及對側(cè)髂骨部消毒鋪巾，分別取原手術切口取出內(nèi)固定物，然后于脛骨近端進行截骨并糾正內(nèi)翻畸形，左股骨髁及脛骨遠端各鉆進2.5 mm克式針用于安裝快速雙反牽引復位器，使用復位器牽拉增加膝關節(jié)間隙并維持下肢正常力線，在透視下通過前內(nèi)側(cè)切口向內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷處鉆入導向針，深度至骨折塊下約1 cm，沿著導向針用環(huán)鉆鉆出直徑約16 mm的圓柱形孔道，采用自制的“塌陷骨塊頂起器”順通道頂起塌陷脛骨平臺部分，術中透視復位滿意后，于髕骨中部由前向后用環(huán)鉆鉆取一規(guī)格為高約22 mm、直徑約15 mm的圓柱體(圖2)，深度貫穿至髕骨的髕股關節(jié)面，將包含有關節(jié)面的圓柱體以關節(jié)面朝向股骨內(nèi)髁的方式植入骨隧道(圖3)，透視下見脛骨平臺復位滿意(圖4)，髕骨殘腔取髂骨填塞，殘留股骨通道用髂骨塊打壓填塞。以合適規(guī)格的鎖定接骨板螺釘配合跨膝關節(jié)的外固定架牢固固定。術后左膝關節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨平臺復位滿意，膝關節(jié)間隙及下肢力線良好(圖5)。術后給予常規(guī)預防感染及血栓形成等藥物治療。

1.3結(jié)果 采用髕骨關節(jié)面取骨、填塞植骨支撐塌陷之脛骨平臺，內(nèi)固定結(jié)合跨膝關節(jié)外固定架治療脛骨平臺骨折畸形愈合，術后透視顯示下肢力線糾正滿意、塌陷的脛骨平臺及變窄的膝關節(jié)間隙恢復效果良好。

2 討 論

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，占成人全身骨折的1.66%，占脛腓骨骨折的18.65%[4]。目前最常用的分型為Schatzker分型，但是該分型基于X線片，有明顯不足：重疊影像，遮擋骨折部位，易引起骨折誤判；后側(cè)平臺骨折不能充分考慮，對于骨折微創(chuàng)治療缺乏針對性指導意義等。張英澤教授綜合X線片、CT創(chuàng)新性提出脛骨平臺骨折的綜合分型，對于指導脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療具有很好的實用性[5]。

脛骨平臺骨折的治療一直屬于臨床上棘手的問題，特別是SchatzkerⅥ型骨折，常見并發(fā)癥有感染、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎及膝內(nèi)外翻畸形等。脛骨平臺骨折的植骨問題目前仍存在爭議，根據(jù)做過的500多例脛骨平臺骨折資料統(tǒng)計，只有5%無移位塌陷的可以不植骨，95%患者需要植骨，以促進骨折愈合、減少塌陷。

陳舊性脛骨平臺畸形愈合患者手術方式選擇并不統(tǒng)一：>60歲可選擇膝關節(jié)置換，而對于年輕患者的處理于屬于創(chuàng)傷骨科的難題，有學者[6]采用新鮮的同種異體關節(jié)面或者同側(cè)膝關節(jié)股骨髁骨軟骨進行填充修復，但是分別存在來源困難、取材小及膝關節(jié)股骨關節(jié)面破壞等缺點。張英澤教授團隊[7]針對該問題進行了一系列解剖、生物力學研究，首次提出髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式修復塌陷關節(jié)面。髕骨取骨后的缺損區(qū)采用自體髂骨填充，有助于骨質(zhì)愈合，并且愈合后不影響髕骨強度；髕骨中央取骨區(qū)關節(jié)面直徑約15 mm，而整個髕骨關節(jié)面面積約13 cm2，理論上對術后髕股關節(jié)影響較小，但是仍需要長期隨訪驗證。本例患者為55歲男性，屬于較少見的內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷畸形愈合，首次采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式修復脛骨平臺關節(jié)面，為了維持骨折復位位置及防止關節(jié)面塌陷，采用了外固定架固定，初步臨床應用顯示，該方式具有操作簡單、可行性高等優(yōu)勢。下一步將擴大該術式的手術量及進行長期隨訪進一步驗證其臨床療效。(本文圖見封三)