MSCTV對下肢靜脈血栓性疾病的診斷價值

侯瑞鴻，母建奎，孫夢月，井淑艷，李姿健，李淑靜

(1.河北醫科大學第一醫院放射科，河北 石家莊 050031;2.河北省胸科醫院胸外科，河北 石家莊 050041)

深靜脈血栓是臨床常見多發病，血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態等是造成深靜脈血栓的重要發病機制。下肢靜脈血栓主要臨床表現為下肢腫脹疼痛、代償性淺靜脈曲張及股青腫[1-2]。由于下肢深靜脈血栓并發肺動脈栓塞起病急、病情嚴重，如不及時治療，病死率高達25%～30%[3]，下肢靜脈血栓的及時診治為臨床醫生廣泛重視。目前下肢靜脈疾病常用檢查方法主要有超聲、CT靜脈造影及數字減影血管造影(digital subtraction angiograpithy，DSA)。本研究通過改良掃描方法、造影劑的使用，以DSA結果為參考對照探討多層螺旋CT直接法靜脈造影(multi-slice computed tomography venography，MSCTV)對下肢靜脈血栓性疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年7月臨床高度懷疑(Wells評分≥2分且D-二聚體陽性)下肢深靜脈血栓患者48例，男性29例，女性19例，年齡27～80歲，平均(56.8±13.7)歲。臨床表現為表淺靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛、皮溫增高、小腿及踝部水腫、皮膚增厚、色素沉著、皮膚潰爛等，同一患者可出現多種癥狀。所有患者均在MSCTV檢查后1周內行DSA檢查。排除標準: 嚴重心肺功能不全、腎功能不全、對碘對比劑過敏、孕婦[4]。

本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2掃描方法 掃描設備：GE 64層 螺旋 CT。掃描參數：管電壓 120 kV，自動毫安控制進行掃描，噪聲指數為9，機架旋轉速度1 s/r，螺距0.984，掃描速度為39.37 mm/s，探測器組合為64 mm×0.625 mm。采用非離子型造影劑——碘海醇350 60 mL，造影劑與0.9%生理鹽水比例為1∶5。采用高壓注射器的雙筒雙流模式進行注射，單側注射器筒注入稀釋后的造影劑180 mL，注射總速率為4.6 mL/s，即單側限速為2.3 mL/s。患者仰臥位，雙手抬舉過頭頂，注藥前止血帶于患者雙側踝關節處適度綁壓(防止造影劑經淺靜脈回流)。經雙側足背靜脈注入造影劑，注射后開始延遲20 s啟動掃描機制，總注射時長為45～75 s，掃描范圍自踝關節至同側膈頂，掃描方向與靜脈血流相同。注射總量=掃描總速度×(延遲時間+掃描時間)，使掃描與對比劑注射同時結束。掃描過程中圖像質量不合格時立即重復上述掃描程序；在出現疑似血栓時延時加掃2期，排除偽影可能。

1.3圖像處理 重建圖像傳至SUN工作站(ADW4.4)，分別行容積再現(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重組(curve-planner reformation，VPR)圖像后處理工作。

1.4圖像觀察 分別觀察MSCTV重建橫切位圖像，MIP、MRP及VR對下肢靜脈腔內及側支血管的顯示情況。

1.5評價標準 由2名主治醫師及以上職稱醫師分別對圖像進行盲法閱片并綜合分析，如遇意見不統一，請另外1名高級職稱以上醫師參組討論，達成一致意見作為診斷結果。

1.5.1對掃描圖像質量進行分級 一級圖像，圖像顯影層次清晰，噪聲低，血管結構顯示清楚，靜脈血管密度達60 HU以上[5]，無邊流現象[6]；二級圖像，圖像顆粒較均勻，血管顯示較清晰，無邊流征象顯示；三級圖像，血管顯示不清，解剖結構模糊，伴或不伴有邊流征象；一、二級圖像可以進行診斷，三級圖像無法診斷。

1.5.2下肢靜脈血栓診斷標準 ①管腔內出現偏心型或中心型充盈缺損[7-8]；②靜脈閉塞或中斷，至少在橫斷面連續2個及以上圖像未見對比劑充盈，該段靜脈的近端或遠端管腔內對比劑充盈良好。符合其上1條即可診斷。

1.5.3下肢靜脈以及主要分支顯影情況 注意有無血管變異(發育及起源異常)；病變血管與周圍組織結構關系；各級血管有無狹窄與擴張及閉塞和硬化等；側支循環開放情況；分析充盈缺損是血栓還是邊流偽影所致。充盈缺損的形態分為條形、橢圓形及不規則形[9]。

1.6統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。以DSA結果為金標準，計算MSCTV對下肢靜脈血栓診斷的敏感度及特異度；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

48例患者MSCTV圖像清晰，全部達到診斷要求，診斷下肢深靜脈血栓36例(出現不同部位、不同程度腔內充盈缺損)(圖1～6)，12例患者未見栓塞征象。以DSA為金標準，MSCTV對下肢深靜脈血栓的敏感度為97.2%，特異度為100.0%。DSA和MSCTV檢出率差異無統計學意義[75.0%(36/48)vs72.9%(35/48)，χ2=0.054，P=0.816]。見表1。

表1 DSA和MSCTV診斷下肢深靜脈血栓結果比較Table 1 Comparison of Diagnostic results of deep venous thrombosis of lower extremities between the DSA and MSCTV (例數)

36例下肢深靜脈血栓患者DSA和MSCTV對髂靜脈、股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈及脛后靜脈血栓檢出率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 DSA和MSCTV對各部位血栓性病變診斷結果比較 Table 2 Comparison of DSA and MSCTV in the diagnosis of thrombotic lesions (n=36，例數，%)

在本研究中雙側靜脈血栓者3例，單側發病33例；左側21例，右側12例；髂靜脈壓迫綜合征27例，下肢靜脈曲張35例，側支循環建立6例，深淺靜脈交通支明顯增多5例，盆腔靜脈迂曲擴張8例，小腿部軟組織水腫15例。MSCTV與DSA顯示患者血管周圍情況結果相同；診斷急性期靜脈血栓3例(曲張靜脈內中心性充盈缺損)；慢性期靜脈血栓20例(血栓形態不規則，節段性沿靜脈管壁分布)，急慢性血栓并存13例。

3 討 論

3.1MSCTV在下肢靜脈診斷中的優勢

3.1.1直接法與間接法 按照造影劑的引入方式下肢靜脈造影分為間接法和直接法。間接法是從上肢外周靜脈團注對比劑后，進行CT延遲掃描，造影劑因需要經體循環才能到達雙側下肢，造影劑的使用劑量大，且有動脈背景干擾[10]；直接法是將造影劑直接注入靶血管，造影劑不經過循環系統的稀釋[11]，血管內藥物濃度高、無動脈背景干擾，成像效果好，且對造影劑進行稀釋后注入不易發生靜脈炎及對比劑腎病等造影并發癥，采用單期掃描，必要時延時加掃第2期，可顯著減少輻射劑量。由于下肢深靜脈血栓時患者常發生下肢軟組織水腫，淺靜脈曲張，常造成靜脈穿刺比較困難。

3.1.2對MSCTV造影劑注射方案的改進 現有研究中造影劑使用均需使用生理鹽水稀釋，目前生理鹽水與造影劑的稀釋比例有很多種觀點，135 mL生理鹽水稀釋非離子型碘對比劑(碘帕醇 300 mgI/mL)15 mL，然后進行掃描得到的圖像質量令人滿意[12]；采用優維顯( Iopromide，370 mgI/mL) 與生理鹽水的稀釋比例調整為1∶9后得到滿意圖像[13]。除造影劑與生理鹽水比例會對圖像質量造成影響之外，造影劑的流速、總量與造影劑的類型也會對圖像質量有一定影響，下肢靜脈走行距離較長，管壁容易發生硬化，血管阻力較大，為得到較好圖像，需要對以上幾個方面進行改進。本研究選用對比劑碘海醇350 mgI/mL，以生理鹽水按1:5稀釋，采用雙筒雙流注射模式，單側注射速率為2.3 mL/s，降低了給藥濃度，低濃度對比劑可降低靜脈炎發生的可能性，減少對腎功能的損傷；降低了總體液體注入量，可以有效減少對血管壁的損傷，從而減少對比劑外滲的概率[14]。本研究采用雙下肢同時給藥、低對比劑濃度及對比劑注射速度較低，以掃描與對比劑的注射同時結束為原則來計算掃描開始時間，從而得到造影劑充盈良好且混合均勻的的高質量圖像，減少“邊流現象”的發生，降低誤診率。認為該對比劑注射方案是保證直接法MSCT檢查圖像質量的一個關鍵點。

3.1.3MSCTV臨床應用價值 DSA作為診斷靜脈疾病的金標準，其診斷準確率接近100%，目前已在臨床廣泛應用，但DSA是一種有創檢查，在造影過程中必然會對血管壁造成一定程度的損傷，增加了形成新血栓的風險[15]，且該檢查對比劑使用量大，檢查總體費用高，制約了其在基層醫院的開展。隨著設備改進與技術的成熟下肢CTV檢查被越來越多的應用于臨床，MSCTV空間分辨率高，掃描時間短，無需留院觀察，通過后處理技術，可以對病變進行多角度、全方位觀察，將血管狹窄原因分為腔內血栓引起或腔外壓迫引起。本研究結果顯示，對髂靜脈血栓的顯示直接法MSCTV優于DSA，左側髂靜脈血栓發生率較高，考慮與左側髂靜脈容易發生壓迫綜合征造成局部管壁慢性損傷及血流緩慢有關[16]。對髂靜脈壓迫綜合征的診斷中，MSCTV能直觀顯示造成壓迫的原因，并可通過多角度觀察準確評估髂靜脈受壓程度。MSCTV與DSA都可以通過血栓的形態及位置判斷血栓的急慢性期，篩選出需要外科介入手術的患者，并為手術方案制訂提供可靠的依據[17]。對于大部分患有下肢靜脈疾病的患者在CTV檢查后能得到明確診斷，從而減少不必要的損傷，減少并發癥的發生，最終減少對醫療資源的浪費。

3.2MSCTV的局限性及解決方法 采用MSCTV進行檢查時，造影劑的“邊流現象”容易出現在髂總靜脈等大血管(特別是大血管匯合處)，后處理圖像經常由于局部血管形態不規則，被誤診為血栓。本研究髂靜脈的“邊流現象”多位于左側，可能與左側髂靜脈走行在右側髂總動脈與腰骶椎體之間，容易受到壓迫及右側髂靜脈波動的影響所致，但對此尚未得出結論。為避免誤診，在圖像中出現可疑假性充盈缺損時采取延時加掃2期的方法，延時后造影劑與血液混合完全，如充盈缺損消失，則排除血栓可能。下腔靜脈分叉處產生的渦流也極易造成假陽性的診斷。現有下肢靜脈CTV無法準確評估下肢靜脈功能，這需要臨床結合其他檢查手段進行診斷。

本研究優化了造影劑注射及掃描方案，提高了下肢靜脈MSCTV圖像質量，從而減少了病變的漏診及誤診。MSCTV和DSA診斷下肢靜脈血栓性疾病差異無統計學意義。MSCTV可以作為臨床對下肢靜脈疾病診斷的首選檢查技術。