無創正壓通氣聯合藥物治療急性左心衰竭的效果及對患者生物學標記物水平的影響

辛秋平，高志旭，曲忠慧

(承德醫學院附屬醫院老年病科，河北 承德 067000)

心力衰竭作為心室充盈、射血相關結構功能受損引起的一組復雜臨床綜合征，是多種心臟器質性病變的終末期表現，患者常伴有呼吸困難、運動乏力與液體潴留等癥狀[1]。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)相比于慢性心力衰竭起病更快，癥狀與體征迅速惡化，病情兇險異常，盡管臨床工作者已總結出相對全面有效的藥物治療經驗[2]，但如何及時開展有效救治工作以挽救患者生命健康仍是當下研究的熱點所在。多數AHF患者均發為急性左心衰竭，由于心臟負荷過大，左心室舒張末期壓力增大，不僅導致全身各部位血流灌注驟減，還可能令肺循環壓力劇增，引發肺水腫或急性淤血，可表現出呼吸困難、濕啰音、咳嗽不止及咳痰帶血等癥狀，肺功能受損，且血液氧合能力欠佳，此時常規氧療已無法滿足急救需求。無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)屬于呼吸衰竭常見干預措施，也已證實能促進急性左心衰竭患者臨床癥狀改善[3]，但具體治療機制尚不十分明確，相關生物學標記物指標觀察研究也較少，本研究旨在分析NIPPV應用于急性左心衰竭患者的療效及對相關生物學標記物指標的影響，取得一定成果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月于我院接受治療的急性左心衰竭患者104例為受試對象，按照隨機數表分為聯合組與對照組各52例。納入標準：①臨床表現及實驗室檢查結果均符合急性左心衰竭相關診斷標準[4]；②年齡18～80歲；③紐約心臟病協會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；④合并呼吸衰竭或存在心肺復蘇指征；⑤分組經醫院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①診斷出嚴重瓣膜病變、肥厚性心肌病、左束支傳導阻滯、心包炎或胸腔積液；②合并消化道出血、膿毒性休克、鼻-鼻竇炎、鼻出血、肝腎功能異常、甲狀腺病變或呼吸系統疾病；③對研究使用藥物有過敏反應或誤吸風險較高；④院前時間>6 h；⑤伴有精神障礙或吞咽功能障礙而無法配合治療。聯合組男性29例，女性23例；年齡45～77歲，平均(61.8±7.5)歲；院前時間1～6 h，平均(3.4±0.9)h；NYHA心功能分級為Ⅲ級32例，Ⅳ級20例；伴有冠心病36例，心房顫動13例，擴張型心肌病3例。對照組男性28例，女性24例；年齡48～76歲，平均(62.4±6.8)歲；院前時間1～6 h，平均(3.5±0.9)h；NYHA心功能分級為Ⅲ級34例，Ⅳ級18例；伴有冠心病32例，心房顫動17例，擴張型心肌病3例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院確診后保持半臥位靜息，給予鎮靜、解痙、利尿、擴血管、正性肌力藥物治療及吸氧、水電解質平衡糾正等支持治療，聯合組在上述基礎上聯合NIPPV進行輔助治療，采用ResMed公司提供的VPAP Ⅲ型雙水平呼吸機，于患者面部妥善固定面罩并指導其正確呼吸，調試為S/T模式，呼吸頻率為12～18次/min，初始吸氣壓力為4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始呼氣壓力為0～3 cmH2O，5～20 min內根據患者耐受情況將IPAP、EPAP逐漸上調到15～20 cmH2O、4～10 cmH2O，后續根據患者指脈氧分析結果及時調節參數，一旦滿足攝氧能力、自主排痰能力增強及意識狀態恢復等指征可嘗試撤機。

1.3觀察指標 于治療前及治療3 d后，常規抽取患者肘靜脈血樣于抗凝管，在4 000 r/min轉速下離心處理10 min，提取上層血漿-80 ℃凍存待測，融化后分別采用心肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、N末端-腦利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、中段-心房利鈉肽原(mid-atrial natriuretic peptide，MR-proANP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)對應的酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒，嚴格按照其說明書完成稀釋、加樣、加抗體、溫育、洗板、顯色等操作，通過Getein1600熒光免疫定量分析儀測定血漿中上述指標濃度水平；常規抽取患者橈動脈血樣，15 min內送血氣分析儀進行檢測，讀取氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、堿剩余(base excess，BE)；應用彩色多普勒超聲診斷儀，通過胸部體表探頭進行檢測，患者心率平穩后，分別選取左心室長軸切面、心尖兩腔心切面、標準四腔心切面進行掃查，計算獲取左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏心輸出量(stroke volume，SV)、心排血指數(cardiac index，CI)。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組血漿心力衰竭標記物水平比較 治療3 d后，2組血漿cTnI、NT-proBNP、MR-proANP水平均較治療前有顯著下降，且聯合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組血漿心力衰竭標記物水平比較Table 1 Comparison of levels of plasma heart failure markers between two groups

2.22組血漿炎癥因子水平比較 治療3 d后，2組血漿IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前有顯著下降，且聯合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組血漿炎癥因子水平比較Table 2 Comparison of plasma inflammatory factors levels between two groups

2.32組動脈血氣指標比較 治療3 d后，2組PaO2、BE水平均較治療前有顯著提升，且聯合組明顯高于同一時間對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組PaCO2水平均較治療前有顯著下降，且聯合組明顯低于同一時間對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組動脈血氣指標比較Table 3 Comparison of arterial blood gas indicators between the two groups

2.42組超聲心動圖指標比較 治療3 d后，2組LVEF、SV、CI水平均較治療前有顯著提升，且聯合組明顯高于同一時間對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組超聲心動圖指標比較Table 4 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups

3 討 論

多種機械通氣方法中，NIPPV不僅具有非侵入性優勢，還能在增加功能殘氣量基礎上進一步減少呼吸做功，現已廣泛證實其改善心源性肺水腫患者氧合效果明顯較經鼻持續氣道內正壓通氣更佳[5]。據相關文獻報道，NIPPV可通過減少呼吸阻力，避免肺部毛細血管血漿滲出，解除局部水腫與毛細血管壁增厚，進而糾正肺泡氣體交換功能[6]，還能緩解肺靜脈回流受阻，減低肺循環壓力，促進其通氣血流比例轉歸[7]。本研究結果顯示，2組患者經過治療后，動脈血氣指標及超聲心動圖指標均較治療前有顯著改善，且聯合組改善效果更為突出，這表明NIPPV輔助治療急性左心衰竭能有效逆轉肺循環壓力增高導致的水腫、淤血與肺泡萎陷，繼而減少氧氣、二氧化碳彌散距離，血液更易發生氧合，二氧化碳也更易排出，內環境酸堿平衡得以維持，而改善心功能方面初步猜測認為，NIPPV治療下，呼吸做功極大減少，胸內壓有所提高，心臟收縮期左心室跨壁壓隨之減低，加之肺靜脈回流歸于正常，心臟前負荷獲得緩解，射血功能及輸出量均可受益。相關專家表示，通過呼吸機改善急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者低氧血癥，還能降低其心室充盈壓，周圍容量感受器傳入刺激減少[8]，從而抑制交感神經過度釋放相關激素，故也能從神經-內分泌調節方面促進左心功能恢復。

急性左心衰竭發生后，患者全身處于低灌注狀態，加之血液氧合功能丟失，極易導致應激性炎癥瀑布級聯反應，甚至出現全身炎癥反應綜合征，機體免疫功能下降，實質性水腫也為病原菌定植提供有利條件，肺部感染風險較大[9]。CRP作為典型的急性時相蛋白，可反映出機體受到感染、創傷、痙攣、缺氧、缺血、再灌注損傷等刺激下的炎癥應激失控狀態，增進炎癥因子表達，已證實hs-CRP與AHF患者NYHA分級呈顯著正相關性[10]，其水平越高患者心功能越差；IL-6、TNF-α則屬于生理作用廣泛的促炎性細胞介質，通過介導炎癥反應引起細胞壞死與血管壁受損，尤其對心臟平滑肌細胞異常增生有較強促進作用[11]，其二者水平增高均不利于心功能轉歸。本研究結果顯示，2組患者治療后血漿IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前明顯減少，且聯合組減少幅度顯著較大，提示NIPPV聯合藥物治療能借助緩解急性左心衰竭患者相關癥狀，增進心肺功能轉歸，全身血流灌注與氧供得以恢復，從而應激性炎癥反應遭到抑制，故能突出表現為外周血炎癥因子水平下降。

有關研究表明，cTnI是由橫紋肌興奮表達具有調節收縮耦聯功能的活性物質，高效調節肌動蛋白與肌球蛋白控制心肌纖維舒縮，正常情況下絕大多數以結合態分布于心肌細胞內，在各種原因導致的心肌細胞膜結構功能改變前提下，將大量釋放入血而被檢出，因而能反映心肌細胞損傷、凋亡及心室重構程度，在AHF診斷方面可較為準確辨別心功能代償與失代償階段[12]。血漿NT-proBNP應用于臨床早期預測、評估AHF患者左心功能缺損程度已有較長歷史，proBNP主要在心室肌細胞表達，是心肌健康狀態的激素調節產物，當左心室發生擴張、肥厚或容量負荷過重等病理變化時合成效率將明顯增高[13]，隨著細胞受損程度加重有更多proBNP進入外周血，因較代謝產物BNP半衰期更長，故其表征急性左心衰竭嚴重程度的特異性及可重復性俱佳。MR-proANP屬于近年來發現反映心力衰竭的高敏感度指標，proANP通常儲存于心房肌細胞，當心房容量或壓力負荷過大引起牽張刺激時，可導致其酶解作用增強，其NT、MR與C末端均被放出以發揮代償性生理作用，兩種末端片段雖不具備生物學活性且濃度較高，但在ELISA中不易與對應抗體結合，檢測結果準確性差，MR-proANP檢測性能良好，已確認對佐證失代償性AHF治療效果、診斷呼吸困難心力衰竭方面有較高臨床價值[14-15]，其水平增高表示AHF療效越差或病情越嚴重。本研究結果顯示，2組患者經過治療后血漿cTnI、NT-proBNP、MR-proANP水平均出現明顯降低，且聯合組降低趨勢更為顯著，這更為直觀說明NIPPV輔助治療確實能有效抑制急性左心衰竭患者心肌細胞受損，促進心室肌功能恢復可代償范圍，并改善心房受壓情況，可確保患者預后恢復良好。Darche等[16]認為，血漿MR-proANP與AHF患者預后情況關系緊密，每增加100 pmol/L，1年內死亡風險增大約13%，相較于NT-proBNP、肽素等指標預測效能更高。

綜上所述，NIPPV聯合藥物治療急性左心衰竭能有效提高患者氧合能力、左心功能并改善血漿炎癥因子、心力衰竭標記物等生物學指標，取得滿意療效，且對患者預后改善程度直觀明確，有較高臨床應用價值。