護士主導式拓展化作業管理療法在腦卒中偏癱患者中的應用研究

夏小芳，李麗華，許彩云

瑞安市人民醫院紅十字分院，浙江瑞安 325200

腦卒中系臨床多發常見病種，是對我國民眾健康威脅巨大的三大病種之一[1-2]。臨床上以偏癱形式出現，嚴重影響患者日常生活能力及生活質量[3]。現階段腦卒中偏癱患者的康復護理側重于基本運動康復，而對于如何協助患者將其所獲基本康復能力轉化成日常生活作業能力、對患者生活方式與生活意志重建干預的關注度較少。護士主導式拓展化作業管理療法是指以護士為主導，開展形式多樣、重點突出、個性化鮮明的作業管理療法。2018年9月至2019年2月，瑞安市人民醫院紅十字分院康復醫學中心嘗試采用護士主導式拓展化作業管理療法對腦卒中偏癱患者實施干預，效果較好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年1月至2019年2月住院治療的腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標準：滿足腦卒中診斷標準[4]并經由顱腦MRI/CT確診，腦卒中后意識清楚且生命體征平穩2周以上，經康復科醫生評估后確認可配合康復訓練，一側肢體功能障礙，確認患者及家屬擁有微信溝通設備、網絡條件及有效使用能力。排除標準：腦卒中處于急性期，患者昏迷、生命體征不穩、不能耐受康復治療、并存認知精神情感障礙及心肺腎嚴重疾病和有惡性腫瘤史。脫落標準：干預期內死亡、失聯、中途退出。本研究方案已報請醫院倫理委員會審核并獲實施批準，患者知情同意。納入患者88例，以2018年1月至8月實施常規康復訓練及作業治療的44例患者為對照組，2018年9月至2019年2月實施護士主導式拓展化作業管理療法的44例患者為觀察組，干預期間未發生脫落病例。對照組：男24例，女20例；平均年齡(49.36±10.84)歲；腦梗死23例，腦出血21例；左側偏癱20例，右側偏癱24例。觀察組：男25例，女19例；平均年齡(49.95±10.67)歲；腦梗死24例，腦出血20例；左側偏癱21例，右側偏癱23例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)。

1.2 康復干預方法

1.2.1對照組

接受常規康復訓練及作業治療，以患者肢體癱瘓分期、肢體活動范圍為康復護理方案制定依據，以康復治療師為主導，護士為輔助，開展作業療法，包括上肢推舉訓練器、木釘板訓練與滾筒訓練、推磨砂板訓練、腕關節誘導器、推球揀物、手精細功能訓練(擰螺絲帽，串珠)等，以及進食、洗漱、穿衣等日常生活能力訓練，作業療法與生活能力訓練每日1次，30 min/次，干預時間為1個月。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上加用護士主導式拓展化作業管理療法。成立護士主導式拓展化作業管理療法小組，成員包括康復科護士長(組長)1人，負責方案擬訂、同質化培訓與質量控制；護師以上職稱的責任護士(組員)8人，負責拓展化作業管理療法的具體實施；具備中級職稱的康復科醫生和治療師(顧問)各1人，負責對入組患者進行篩選，訓練過程中提供可行性建議，解決實施中疑難問題。通過集體討論擬定拓展化作業管理療法主題及內容，包括作業療法形式的拓展、重點的拓展與個性化的拓展三個主題與內容。

1.2.2.1 形式的拓展

形式的拓展為每月主題式生活重整作業療法。基于生活重整理念并結合我國傳統節日，設計主題作業療法，每月1次。一月主題“元宵喜相逢”，二月主題“闔家團圓聚”，三月主題“開春說唱會”，四月主題“活力橡皮泥”，五月主題“蔬果總動員”，六月主題“端午粽飄香”，七月主題 “巧手剝毛豆”，八月主題 “童趣大拼圖”，九月主題 “中秋涂鴉秀”，十月主題 “重陽插花秀”，十一月主題“小雪話豐年”，十二月主題“冬至團圓餃”等，均安排于每月最后一周的周五進行。以九月“中秋涂鴉秀”為例，九月初由責任護士于科室健康宣教欄、本項目專用微信群(于入組時將患者加入微信群內，微信群由責任護士進行維護)進行活動預告發布，使組內患者均知曉具體流程。主題作業療法前1 d，護士準備好活動用物，包括手套、彩紙、蠟筆、水彩筆、雙面膠、剪刀等；治療當日責任護士引導患者按要求完成中秋涂鴉任務，然后進行作品展示與評選，設置最佳作品獎與最佳努力獎，請參與者就活動感想進行表述與交流。患者根據入組所在月份參加相應的主題訓練活動。

1.2.2.2 重點的拓展

重點的拓展為每周重點循環式日常生活能力訓練。以周為單位設計日常生活能力訓練重點項目，第1周以床椅轉移訓練為重點，接下來的3周分別以衣物穿脫、室內步行、上下樓梯訓練為重點，每日1次，每次訓練時長15～30 min，在主要照顧者安全陪護下實施。每日下午，責任護士組織患者完成常規康復訓練任務后于作業治療室集中，圍繞本周重點訓練內容進行集中訓練指導，不便于至作業治療室參與集中訓練者，由責任護士據其實際狀況在病房內完成每周日常生活能力重點訓練項目。

1.2.2.3 個性化的拓展

個性化的拓展為患者每日完成常規康復訓練任務返回病室后，由責任護士依據其肢體功能現狀進行個性化室內日常生活訓練指導，包括如廁、進食、洗漱等，并對存在上述功能障礙的患者開展呼吸、吞咽、膀胱康復等個性化專項康復訓練。

1.3 評價指標

1.3.1患者日常生活能力評分

以Barthel指數量表[5]為日常生活能力的評定工具，包括洗澡進食、穿衣修飾、大小便控制與如廁、上下樓梯、平地行走及床椅轉移等10項內容，依患者需幫助程度計為0～10分，總分值0～100分，得分越高提示日常生活能力越佳。于入院當日及干預1個月后由責任護士進行評價。

1.3.2患者生存質量量表評分

以卒中專門生存質量量表[6]為生存質量評定工具，評定內容涉及12個領域、49個條目，從患者的人際溝通與家庭關系、自理能力與情緒管理、工作能力與社會活動能力等方面加以評定，各條目均以1～5分計，總分49～245分，得分越高提示其生存質量越佳。于入院當日及干預1個月后由責任護士進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后日常生活能力比較

干預前兩組患者Barthel指數評分均處于較低水平，比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組Barthel指數評分均有提升，觀察組評分顯著高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后Barthel指數評分比較

2.2 兩組患者干預前后生存質量評分比較

干預前兩組患者生存質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者生存質量評分顯著高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后生存質量評分比較

3 討論

3.1 護士主導式拓展化作業管理療法能提高腦卒中偏癱患者日常生活能力

腦卒中渡過急性期得以幸存后并存各類功能障礙者為數眾多，因中樞神經元受損，僅以藥物干預很難獲取積極的康復結局，康復功能訓練在腦卒中偏癱患者康復體系中具備針對性強、自然性高、有效發揮患者主動康復潛能、推進心身共同康復的雙重積極性，故成為降低腦卒中偏癱患者致殘率與致殘程度中不容小視的重要手段。適宜的作業療法對于腦卒中偏癱患者康復效果舉足輕重[7]，生活意志、生活能力、生活方式三元合一重建式腦卒中作業療法注重對腦卒中患者基本能力、內在意志、生活模式的同步重建，康復效果更佳[8]。但常規康復模式未能將三合一康復理念應用于護理實踐之中，腦卒中偏癱患者住院時僅能于有限時間與固定場所內開展康復訓練，其余時間處于康復訓練空白或低效期，易影響康復效果。本研究采用護士主導式拓展化作業管理療法對腦卒中偏癱患者實施干預，基于三元合一式重建目標，充分考慮護士的主動性與護理潛能，通過對作業療法形式的創新、重點的強化、個性化專項康復訓練等，對常規腦卒中偏癱作業療法做出了科學合理拓展，并由責任護士進行主導，設計了多個趣味合宜的主題式作業治療活動,不但重視對患者理解與記憶力、計算能力與反應力、執行能力等的綜合鍛煉，而且使患者在集體作業治療活動中獲得社交回歸訓練機會。主題作品的展示使患者增進生活自信，每周重點循環式日常生活訓練作業療法使患者得到某一日常生活行為的強化沖擊式訓練，有效感受訓練積極成果所帶來的生活重建可能性，降低悲觀情緒[9-10]，治療室內訓練活動，針對患者的功能障礙問題進行聚集解決，為日常生活能力整體提升奠定可靠的基礎。表1結果顯示：觀察組患者干預后Barthel指數評分(64.27±1.86)分，顯著高于對照組的(59.02±2.26)分，表明護士主導式拓展化作業管理療法可提高腦卒中偏癱患者日常生活能力。

3.2 護士主導式拓展化作業管理療法能提高腦卒中偏癱患者生存質量

護士是患者住院期的主要照顧者與教育者，以護士為主導在常規康復訓練基礎上拓展出科學有效的作業療法，可將患者的大量碎片時間加以充分利用，獲得生動性強、參與度高的加強型康復訓練治療，將有限時間內固定場所的康復訓練活動延伸拓展至日常住院時間與環境內。經拓展化作業管理療法小組設計的與日常生活事件及環境等高度契合的康復作業治療項目，更便于引導患者在進行康復作業治療的同時完成生命意義的探索、生活意志的磨練、健康生活方式的構建，使患者在功能障礙逐步恢復的同時亦可循序漸進地進行生活狀態的重建，實現真正意義上的全方位生存質量提升目標。表2結果顯示，觀察組患者干預后生存質量評分(180.05±2.56)分，顯著高于對照組的(158.07±5.27)分，比較差異有統計學意義(P<0.05)。