集束化管路護理在結核性胸膜炎行胸腔閉式引流患者中的應用

遲秋艷，魏 斌

山東省胸科醫院，山東濟南 250132

結核性胸膜炎是由結核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結核分枝桿菌菌體成分產生遲發型變態反應而發生的炎癥，部分病例出現胸腔積液，是第二大常見的肺外結核病[1]。目前多采用抗結核藥物治療的同時放置胸腔閉式引流管，通過留置的管路抽吸胸腔積液和注入藥物進行治療[2]。患者面臨著胸腔閉式引流管留置時間長、反復使用的問題，置管后如果護理不規范則會發生多種并發癥，如非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、感染、管路阻塞等，再次置管會增加患者經濟負擔、影響治療效果，故而嚴格規范的管路管理勢在必行。集束化護理策略是指為提高護理質量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯合護理措施，該系列措施可以明顯提高護理效果[3-4]。本研究對結核性胸膜炎行胸腔閉式引流患者實施集束化管路護理，收到較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取某省級結核病定點醫院2018年1月至8月收治的結核性胸膜炎伴胸腔積液患者為研究對象。納入標準：經實驗室、超聲和(或)CT檢查，符合結核性胸膜炎診斷標準[5]；B超檢查示單側中等量以上胸腔積液，初次發病，置管指征明確。排除標準：存在肺葉間積液，雙側胸腔積液；已進行抗結核治療，形成的包裹性胸腔積液；合并腫瘤、血液系統等其他疾病患者；治療前患者肝腎功能異常，或結核藥物治療禁忌等。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者知情同意，簽署知情同意書。最終納入患者118例，按入院先后順序分組，其中1月至4月收治的57例患者為對照組，5月至8月收治的61例患者為觀察組。對照組：男31例，女26例；年齡16～75歲，平均(52.12±17.43)歲；大學及以上11例，初高中29例，小學及以下17例；CT檢查示肺內合并結核病灶33例，無結核病灶24例；超聲檢查示中等量胸腔積液25例，大量胸腔積液32例。觀察組：男32例，女29例，年齡22～68歲，平均(48.43±16.72)歲；大學及以上12例，初高中30例，小學及以下19例；CT檢查示肺內合并結核病灶36例，無結核病灶25例；超聲檢查示中等量胸腔積液27例，大量胸腔積液34例。研究中無樣本脫落，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

置入胸腔閉式引流管，根據胸腔積液量及病情變化定期通過管路引流或抽吸胸腔積液，胸腔內注入異煙肼、醋酸潑尼松龍、尿激酶等藥物治療[6]，同時給予激素、保護胃黏膜、護肝藥物以及對癥支持治療。采用常規護理措施，包括心理護理、引流管護理、健康教育、飲食及一般護理等。

1.2.2觀察組

采用集束化管路護理。

1.2.2.1 構建集束化管路護理策略

成立研究小組，成員9人，包括主任醫師1人、副主任護師1人、主管護師7人。通過檢索國內外相關文獻和英國國家醫療服務體系發行的臨床實踐指南[7-8]獲得相關證據，參考《護理敏感質量指標實用手冊》[9]、醫院內UEX原因分析、山東省護理質量控制中心護理指導意見、美國衛生服務機構評審聯合委員會出臺的“約束必要性等級技術評估”臨床指南和治療干預法則等，初步設計各類評估及記錄表單。采用德爾菲法以半結構開放式問卷,分3輪向結核病臨床護理專家咨詢，最終形成管路風險評估、患者約束標準、引流管維護和固定、健康宣教及質量控制等集束化管理策略，編制標準護理作業指導書。

1.2.2.2 集束化管路護理策略內容

管路風險評估：采用“UEX風險評估表”于置管后2 h完成首次評估，根據不同風險等級采取相應評估頻率，如有再次置管、拔管、發生UEX事件后則需再次評估。患者約束標準：采用研究小組設計的“患者保護性約束評估單及記錄表”評估患者約束情況，對于符合約束指征患者采用適合的約束方法，同時觀察記錄患者約束時間、部位，皮膚及病情變化。引流管維護和固定：設計“胸腔閉式引流管維護包”，包含裁剪好的“螺旋式”纏繞敷料2條、“I”型敷料1條、“高舉平臺”條形小敷料2條、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定棉棒小包等；規范導管置入后換藥時間、消毒方法，采用螺旋形、“I”型、“高舉平臺”法等固定方法；建立“胸腔閉式引流管置管/帶入、維護、拔管護理記錄單”，記錄導管相關情況。健康宣教：包括置管術前、中、后，胸腔注藥前、后患者心理疏導。疼痛應對、呼吸功能鍛煉、咳嗽咳痰方式方法指導等；研究人員編印圖文并茂的導管知識宣傳冊，錄制導管日常維護、脫管應急處理等視頻，對患者進行知識宣教和講解。管路質量控制：依據山東省護理質量控制中心要求制定“胸腔閉式引流管護理措施落實查檢表”，設計“病區UEX相關特征數據上報表”和上報模板(包括管路描述、脫管經過、事件處理、脫管原因分析等項目)，設計為填空及選項式模板，方便護理人員填報使用。

1.2.2.3 集束化管路護理措施信息化應用

將集束化護理相關的表單和健康宣教內容設計成為電子護理路徑形式，導入護理信息管理系統及移動護理手持終端(PDA)。對患者從置管前評估宣教開始，至拔管后宣教結束，全程按照信息系統設置，責任護士使用PDA在床邊逐步完成各項護理措施及表單填寫。同時護理管理者通過信息系統獲取健康教育點查率、評估準確率、UEX發生率等護理指標，利用信息化的手段從根本上防止集束化管路護理措施執行時遺漏及偏差的可能性，形成規范及便捷的管理模式。

1.3 評價指標

1.3.1疼痛評分

患者置管后24 h、48 h、72 h以數字評分法(NRS)[10]進行疼痛評分，分值0～10分；0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.3.2睡眠質量評估

患者術后第14天采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[11]對患者睡眠質量進行評估。該量表由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能7個維度構成，每個維度按0～3分計算，總分為各維度相加，范圍在0～21分，PSQI總分≥8分，代表存在睡眠紊亂，得分越高表示睡眠質量越差。

1.3.3舒適度評分

采用美國舒適護理專家Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表(GCQ)[12]，包括生理、心理、社會文化和環境4個維度，量表采用Likert 4級評分法,包括10個正向計分題目和18個反向計分題目，得分范圍在28～112分，分數越高說明舒適度越高。患者術后48 h由經過培訓的管路護理小組成員指導患者現場填寫，患者根據自己的感受打分。

1.3.4胸腔閉式引流的并發癥及住院時間和管路留置時間

統計兩組患者住院時間、胸腔閉式引流管留置時間以及整個住院過程中出現管路相關并發癥患者例數(以并發癥發生的例數計算，即1例患者不論發生幾種并發癥均計為1例)，并發癥種類包括UEX(自拔，滑脫，因阻塞、感染、材質等因素提前拔管)、皮下氣腫、胸腔感染、胸壁結核等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者NRS評分比較

觀察組患者置管后24 h、48 h、72 h疼痛評分均低于對照組，兩組在時間、組間以及交互效應比較差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者NRS評分比較

2.2 兩組患者PSQI與GCQ評分比較

觀察組患者PSQI評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PSQI與GCQ評分比較

2.3 兩組患者胸腔閉式引流并發癥及住院時間和管路留置時間比較

本研究中所有患者均只發生1項并發癥。對照組發生相關并發癥15例(其中UEX10例、皮下氣腫3例、胸腔感染1例、胸壁結核1例)，發生率 26.32%；觀察組發生相關并發癥6例(其中UEX與皮下氣腫各3例)，發生率為9.84%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(x2=5.47，P=0.029)。觀察組并發癥顯著降低，其中以UEX下降最為明顯。觀察組患者住院時間、管路留置時間均較對照組縮短，療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時間及管路留置時間比較 d

3 討論

3.1 集束化管路護理可減輕患者疼痛提高患者舒適度和促進睡眠質量

集束化管路護理研究小組使用圖文及視頻宣教資料對患者進行全方位宣教和講解，使其掌握疾病相關知識和應對技巧，在宣教過程中強化了護患及醫患溝通。宣教措施有助于減輕患者焦慮、恐懼等負性心理，使其保持良好心態，改善疼痛及睡眠質量。此外，集束化策略中引流管固定采用螺旋纏繞法，固定后管道呈90°角垂直于穿刺處皮膚，避免了因活動和置管周圍肌群收縮、牽拉造成的患者疼痛不適。3M彈性柔棉寬膠帶裁剪后，大小靈活，粘貼便捷，親膚性佳，不易產生變態反應等不適，增加了患者的舒適度，有助于提高睡眠質量。表1結果顯示時間效應可以顯著影響患者疼痛的變化，F時間=27.245,P<0.001，隨著時間延長患者的疼痛評分逐漸降低；其次，護理方式可以顯著影響患者疼痛的變化，F組間=45.289,P<0.001；時間和護理方式之間存在著顯著的交互效應，F時間×組間=13.784,P<0.001，意味著患者疼痛隨著時點的變化趨勢會因為護理方式的不一樣而不同。觀察組患者在睡眠質量及舒適度感知方面，均較對照組有顯著改善，證明了集束化管路護理措施的有效性。

3.2 集束化管路護理能縮短住院時間與管路留置時間

身體約束是目前預防UEX常用手段之一,但因國內缺乏統一的身體約束使用流程,且醫護人員尚未意識到約束給患者帶來的危害，導致其對UEX的預防效果仍有爭議[13]。本研究通過制定約束規范和流程，加強醫護人員的評估和臨床培訓，降低約束使用經驗判斷性和隨意性，在保障患者安全和舒適的同時提高約束對UEX的預防效果。其次對引流管固定方法規范化，增加導管固定牢固程度的同時降低了UEX發生率；通過防止導管移位，避免長期管路機械性刺激導致的穿刺點滲液，以及滲液引發胸腔內感染和胸壁結核；“I”型、“高舉平臺”固定法，補充固定的同時杜絕導管直接接觸皮膚，降低導管相關壓瘡發生率。一次性無菌維護包的使用，以乙醇和葡萄糖酸氯己定棉棒小包替代以往的碘伏浸泡棉球，提高了消毒的有效性，降低了導管相關性感染。同時護士在健康教育中注重患者自護能力提升，保障長期置管患者的安全。結核性胸膜炎的病程較長，本研究中胸腔閉式引流管路平均留置時間均超過10 d，加之經導管給藥，增加了并發癥發生概率。集束化護理措施多方位、全角度共同提升護患雙方能動性，將引流管并發癥發生率降到最低限度，高效發揮留置管路在胸腔積液引流及藥物注入等方面的作用，研究結果顯示觀察組患者引流管并發癥、管路留置和住院時間較對照組均顯著降低。

3.3 不足與啟示

此次研究是集束化護理的有益探索，其中推薦的護理措施可在其他類型胸腔積液患者中使用，其中獲取的管理經驗，有益于醫院疼痛、感染控制、壓瘡等領域護理管理體系的建立。但本次研究仍有尚未解決的問題，如集束護理信息化有待加強(包括信息系統智能篩選合適表單，相關數據自動提取、歸集等)，醫護合作的深度和模式還有待探索。