血糖極高而糖化血紅蛋白正常 原來還有這種糖尿病

王建華

病例介紹

患者，男，40歲，因極度口渴、惡心、嘔吐2天就診。自述10天前曾患“感冒”。門診急查：血糖39.3毫摩/升、尿糖（++++）、尿酮體（+++）、白細胞 18.5×109/升、中性粒細胞百分比 82.4%。血氣分析示：pH 7.12、HCO3- 4.8毫摩/升、BE -18.0毫摩/升?；颊叻裾J既往有糖尿病史及糖尿病家族史。門診以“1型糖尿病合并酮癥酸中毒”收住院。入院后，給患者大量補液、小劑量胰島素持續靜滴、糾正脫水及電解質紊亂等緊急處理，密切監測血糖及酮體，進一步完善肝腎功能、淀粉酶、肌酶、糖尿病相關抗體、腹部B超、心電圖等各項檢查。次日患者病情逐漸穩定，之后又給患者做了胰島功能、糖尿病相關抗體、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能及生化檢查。檢查結果：患者胰島分泌功能近乎衰竭，糖尿病相關抗體（-），糖化血紅蛋白7.0%，血清胰淀粉酶197國際單位/升（正常值0～115國際單位/升），肝腎功能及其他檢查結果未見異常。根據患者發病急驟、血糖極度升高而糖化血紅蛋白大致正常、胰島功能幾乎衰竭等臨床特征，最終確診為“暴發性1型糖尿?。‵T1DM）”。

一般來說，糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白都是同步升高的，然而，近年發現有這樣一種糖尿病，起病急驟，血糖超高而糖化血紅蛋白卻大致正常或輕微升高（提示發病時間比較短），這就是“暴發性1型糖尿病”。本病2000年由日本學者Imagawa等首先報道，并將其歸類于特發性1型糖尿病的一個新亞型，以區別于免疫介導的經典1型糖尿病。

和經典1型糖尿病多發生于青少年不同，暴發性1型糖尿病絕大多數為成人起病，臨床以“起病急驟，血糖顯著升高而糖化血紅蛋白正?；蜉p度升高，胰島功能幾乎完全喪失，糖尿病相關抗體（GADA、ICA、IAA等）陰性”為主要特征。

暴發性1型糖尿病的病因及發病機制

本病具體發病機制尚未完全清楚，普遍認為在遺傳基礎上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能與本病發生有關。

病毒感染

大多數患者在起病前2周內有感染史，患者可有流感樣或胃腸道前驅癥狀，在暴發性1型糖尿病患者中亦可分離出柯薩奇病毒、?？瞬《?、人類皰疹病毒等。

自身免疫

暴發性1型糖尿病起病時雖然胰島B細胞自身抗體陰性，但后來發現在該類患者中存在血清谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）轉陽及外周血谷氨酸脫羧酶反應性T細胞增多，提示部分患者的發病與自身免疫有關。

遺傳易感性

有研究顯示，人類白細胞抗原（HLA）與暴發性1型糖尿病的遺傳易感性相關，但可能與經典的1型糖尿病有著不同的位點。

與妊娠有關

大多數女性的發病時間為妊娠中晚期或分娩后2周內，妊娠期新發生的1型糖尿病幾乎都是暴發性1型糖尿病。

暴發性1型糖尿病有哪些臨床特點？

暴發性1型糖尿病起病前大多有呼吸道或胃腸道病毒感染史，女性常常在妊娠期間或產后迅速發病。與典型的1型糖尿病相比，暴發性1型糖尿病大多為成人起病、進展快速、酮癥酸中毒程度更重，而糖尿病相關抗體常為陰性。另外，由于患者起病時常常合并肝、腎、心臟、橫紋肌、胰腺等多臟器損害，故可有血清胰淀粉酶、肝臟轉氨酶、肌酸肌酶（CK）以及B型腦鈉肽（BNP）升高。

經典1型糖尿病患者起病時一般尚有少量胰島功能殘存，而暴發性1型糖尿病患者起病時胰島分泌功能已幾乎完全喪失，所有患者均需終身接受胰島素治療，并且胰島素用量較大。

暴發性1型糖尿病起病急驟，患者往往存在嚴重高血糖、酮癥酸中毒及電解質紊亂，如未及時救治，患者往往在短期內死亡。

暴發性1型糖尿病的診斷依據

暴發性1型糖尿病應符合以下三點診斷依據：

1.起病急驟，進展迅速，從出現口干、多飲、多尿等“高血糖癥狀”到進展為“酮癥酸中毒”往往不到1周時間。

2.起病時糖代謝紊亂嚴重，隨機血糖≥16.0毫摩/升（大多超過30毫摩/升），而糖化血紅蛋白<8.5%，表現為血糖與糖化血紅蛋白背離。

3.胰島B細胞功能極差，空腹血清C肽<0.1納摩/升和刺激后血清C肽<0.17納摩/升。

以往認為，暴發性1型糖尿病的特點之一是糖尿病相關抗體陰性。然而近年發現，少數患者可以伴有自身抗體陽性，因此，抗體是否陰性已經不再作為診斷暴發性1型糖尿病的依據。

因此，凡是遇到起病急驟、血糖超高而糖化血紅蛋白接近正常的酮癥酸中毒患者，應考慮暴發性1型糖尿病的診斷。

暴發性1型糖尿病的治療原則

一旦確診為暴發性1型糖尿病，應立即開始治療，否則，病情將迅速惡化而危及生命。暴發性1型糖尿病應按照酮癥酸中毒積極救治，給予補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質紊亂及酸堿失衡、防治感染等。在治療過程中，要嚴密監測血糖、酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等。此外，對胰腺外分泌異常（即胰酶升高）的處理與胰腺炎類似，患者一般需要2～3周才能逐步恢復正常。由于此類患者的胰島功能幾乎衰竭，故患者需終身使用胰島素。

暴發性1型糖尿病的預后

與經典1型糖尿病相比，暴發性1型糖尿病病情更加復雜兇險，并發癥發生率更高，患者預后更差，如未及時救治，患者往往在短期內死亡，故應引起臨床醫師的高度重視。在這里，要特別提醒妊娠期及產后不久（2周以內）的婦女，一旦突然出現極度口渴、多飲同時伴有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀時，務必要及時化驗血糖，如果血糖明顯升高（≥16.0毫摩/升），一定要及時就醫，排除本病。