早期康復訓練對糖尿病下肢骨折患者術后恢復的影響

戈武楊，馮文，鄭宏偉，陳昌平，張桓

(三六三醫院，a 康復醫學科,b 神經外科,610041)

糖尿病為代謝性疾病，2型糖尿病患病率較高，占所有糖尿病患病人數的90%左右，且呈逐漸增加趨勢，引起人們高度關注[1]。2型糖尿病發病機制復雜，臨床表現多樣，且隨病程延長，易造成大量葡萄糖丟失，損害心、眼、腎、血管等器官功能[2-3]。中老年人為2型糖尿病多發人群，此類患者易伴骨質疏松，骨折發生風險高，尤其是下肢骨折，可增加身心痛苦，影響生活質量[4]。微侵襲鋼板內固定術在糖尿病合并下肢骨折患者中應用價值較高[5]。糖尿病合并下肢骨折患者易出現并發癥，需在手術治療同時盡早加強康復訓練，以緩解癥狀，促進肢體功能恢復。但是，值得注意的是，筆者查閱知網、萬方、維普等數據庫，發現目前臨床針對糖尿病合并下肢骨折手術患者治療中早期康復訓練應用研究仍較少，大多研究為單獨糖尿病或單獨下肢骨折患者的康復訓練。本研究選取120例糖尿病下肢骨折手術患者，分析其治療中實施早期康復訓練的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2019年7月三六三醫院120例糖尿病下肢骨折患者。根據治療方法分組：對照組(60例)男32例，女28例；年齡范圍36～78歲，年齡(48.7±4.9)歲；骨折類型：23例股骨頸骨折，20例股骨下端骨折，17例脛骨骨折；2型糖尿病病程范圍1～8年，病程(5.2±1.8)年。研究組(60例)男35例，女25例；年齡范圍35～78歲，年齡(48.8±4.7)歲；骨折類型：24例股骨頸骨折，20例股骨下端骨折，16例脛骨骨折；2型糖尿病病程范圍1～8年，病程(5.3±1.7)年。兩組基線資料相近(P>0.05)，具有可比性。本研究經三六三醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)存在下肢骨折，且診斷為2型糖尿病，符合《中國2型糖尿病防治指南》[6]、《臨床診療指南·骨科分冊》[7]中診斷標準；(2)意識清楚，可正常溝通；(3)行微侵襲鋼板內固定術；(4)患者均知情同意。排除標準：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)存在其他部位骨折，如肱骨骨折、鎖骨骨折等；(3)合并免疫系統疾病、神經系統疾病或惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組入院后均給予血糖監測、胰島素或者口服降糖藥控制血糖及對癥治療，并行微侵襲鋼板內固定術。

1.3.2 訓練方法 對照組：術前不進行功能訓練，術后給予一般功能訓練治療，先臥床靜養1周，再指導進行肢體被動訓練、主動訓練、下床活動、出院活動等，持續干預到術后12周。研究組：則實施早期康復訓練治療，包括術前、術后，持續干預到術后12周，內容包括：(1)術前1～2 d：上舉上肢，進行肘關節活動、手指屈伸活動等；進行足部背伸活動、大腿股四頭肌等長收縮活動等。5～10 min/次，5～10次/d。(2)術后第1天：麻醉清醒后6 h，進行小腿三頭肌等長收縮訓練、舒張訓練及腳趾背伸、跖曲訓練，5 min/次，5～10次/d。(3)術后第2天：進行足趾小關節被動訓練、主動訓練，動作輕柔，5～10 min/次，2～3次/d。(4)術后第3天至1周：進行患肢踝關節背伸、環轉訓練，5～10 min/次，2～3次/d；床上膝關節、髖關節等屈伸訓練，20 min/次，1次/d。(5)術后第2～3周：平臥，以臀部為定點，自主進行膝關節無痛范圍內屈伸運動、踝關節屈伸環轉運動，5～10 min/次，2～3次/d；床邊站立訓練，重心逐漸自健側過渡到患側，直至可完全直立；進行拄拐行走、上下樓梯等訓練，30 min/次，2次/d。(6)術后第4～12周：負重訓練，如上肢舉重、下肢縛沙袋等，初始訓練時采用25%負重，根據患者耐受情況逐漸增加至100%。30 min/次，2次/d；指導進行降糖康復操訓練：先進行熱身，包括無沖擊及低沖擊健身操，10 min；趣味小組合部分訓練，包括低沖擊健身操、太極單式，30 min；肌力、肌耐力訓練，主要是抗阻訓練，練習患肢肌肉、腰腹部肌肉，10 min；平衡訓練，采用站立訓練；放松部分訓練，以呼吸訓練、吐納為主，以放松身心，消除疲勞，緩解精神緊張，10 min休息。共60 min，5次/周。

1.4 觀察指標 (1)以簡化Fugl-Meyer運動量表下肢功能評分(FMA-L)評估兩組治療前、后下肢運動功能，累計最大積分為34分，得分越高則下肢運動功能越好[8]；(2)比較兩組住院時間；(3)采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)評估兩組治療前、后生存質量，包括軀體、心理、社會關系、獨立性、環境、精神/宗教/信仰6個維度，各維度分值范圍0～100分，總得分為各維度得分之和平均值，得分越高則生存質量越好[9]；(4)比較兩組術后住院期間并發癥，包括下肢深靜脈血栓、切口感染等。

2 結果

2.1 肢體運動功能 治療前，兩組FMA-L評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FMA-L評分高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病下肢骨折患者FMA-L評分對比分)

2.2 住院時間 研究組住院時間[(21.36±3.69)d]短于對照組[(23.75±4.12)d],t=3.347,P=0.001。

2.3 生存質量 治療前，兩組WHOQOL-100評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組WHOQOL-100評分高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病下肢骨折患者WHOQOL-100評分對比分)

2.4 并發癥發生率 研究組術后并發癥發生率為3.33%，低于對照組15.00%(P<0.05)，且無一例并發癥類型達到2種。見表3。

表3 兩組糖尿病下肢骨折患者并發癥發生率對比[例(%)]

3 討論

糖尿病在臨床上較為常見，相關研究發現40歲以上2型糖尿病患者骨折風險顯著增高，考慮與骨密度下降、骨質疏松等因素有關[10-11]。下肢骨折為多發骨折類型，發病危險因素較多[12-13]。2型糖尿病患者發生下肢骨折時治療難度較大，過去因胰島素使用方法及經驗不足，多被列為手術禁區，而采用牽引等保守方法治療，但部分患者康復效果不理想，且可導致出現關節攣縮、血栓形成等并發癥[14-15]。近年來，隨醫學技術快速發展，糖尿病不再是手術絕對禁忌證，術前將血糖控制在要求范圍內，行內固定手術逐漸成為有效治療方法之一。其中，微侵襲鋼板內固定術可有效控制醫源性創傷，保護骨折局部血運及生物學環境，有效治療下肢骨折，且并發癥少，對血糖等指標影響小[16]。糖尿病下肢骨折患者因自身特點，術后康復時間較長，且長時間臥床可增加關節僵硬等并發癥發生風險[17]。在糖尿病下肢骨折患者治療期間加強早期康復訓練，以促進康復。但目前臨床上針對糖尿病合并下肢骨折手術患者治療中早期康復訓練應用研究仍不多，且部分現有研究自護理方向出發[18-20]，就治療中早期康復訓練應用尚無明確報道。

本研究在研究組微侵襲鋼板內固定術治療期間實施早期康復訓練治療，自術前1～2 d開始，直至術后第12周。術前主要在醫師協助下進行術前早期康復訓練；術后自最初輕微、被動鍛煉，逐步過渡到后期行走、負重等鍛煉，循序漸進進行。調查發現，研究組并發癥發生率較對照組低，這說明糖尿病合并下肢骨折手術患者治療中實施早期康復訓練可降低并發癥發生風險。相較于一般功能訓練，早期康復訓練根據不同康復階段制定針對性訓練方案，可達到預防相關并發癥的目的。如術后1周內加強關節被動訓練、主動訓練，可減少患肢肌肉萎縮，預防肌肉粘連；1周后在不影響斷端穩定前提下進行站立、移行、負重運動等，可預防關節僵硬，減少下肢深靜脈血栓等并發癥發生。本研究調查發現，研究組治療后FMA-L評分明顯較對照組高，這說明糖尿病合并下肢骨折手術患者實施早期康復訓練利于促進肢體運動功能恢復。本研究還發現，與對照組相比，研究組住院時間較短，治療后WHOQOL-100評分較高，說明早期康復訓練的實施還利于縮短住院時間,改善生存質量。可能與實施早期康復訓練可減少患者并發癥發生、促進肢體功能恢復等因素有關，利于控制病情，縮短住院時間，改善生存質量。

綜上所述，糖尿病合并下肢骨折手術患者實施早期康復訓練的價值較高，可縮短住院時間，減少并發癥的發生，改善患者肢體運動功能及生存質量。