老年原發性高血壓合并類風濕關節炎患者動態血壓的晝夜節律及血壓變異性

余萬里，黎明，羅意，陶海燕，陳宗濤

(中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院健康管理中心，重慶 400031)

類風濕關節炎(RA)是以關節病變為主要臨床表現的自身免疫性疾病，發病率逐年升高，且隨年齡增加而增加，可引起心血管疾病，增加疾病死亡率[1]。而高血壓是RA患者中導致心血管疾病發生風險增加的主要因素之一，關于RA并發原發性高血壓的研究已成為風濕免疫領域的重點[2]。人體中動脈血壓并非是恒定不變的，而是處在一個不斷波動的過程中，是一個連續變量，其變化涉及心血管反射、自主神經及體液因素的相互整合[3-4]。RA患者血壓升高可致血管壓力增加，促進滑膜增生，加重病情，影響患者預后[5]。本研究主要觀察合并RA對原發性高血壓(EH)老年患者動態血壓晝夜節律及血壓變異性(BPV)的影響，加強對此類患者病情的認識，為疾病的臨床治療提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2019年10月期間于陸軍軍醫大學第一附屬醫院就診合并RA的EH老年患者48例作為病例組，其中男8例，女40例；年齡范圍60～84歲，年齡(72.5±7.2)歲。RA診斷標準參照《類風濕關節炎診療指南》[6]，符合以下4條，且持續6周以上即可診斷：①晨僵時間≥1 h，②關節腫痛數≥3個；③手關節受累；④對稱性關節腫；⑤類風濕結節；⑥類風濕因子陽性；⑦手部X線變化，有骨質疏松或關節間隙狹窄。EH診斷標準參照世界衛生組織(WHO)標準[7]：非藥物狀態下2次或2次以上非同日血壓測得平均值收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，且排除繼發性高血壓。排除標準：①合并其他免疫系統疾病；②合并冠心病、糖尿病、心肌梗死、腦血管疾病、內分泌疾病等其他系統疾??；③合并腫瘤或肝腎功能不全。

另選擇同期于我院就診的單純EH老年患者40例作為對照組，其中男15例，女25例；年齡范圍60～80歲，年齡(70.5±6.9)歲。選擇身體健康的老年體檢志愿者40例為健康組，其中男10例，女30例；年齡范圍60～80歲，年齡(69.0±6.3)歲；均無明顯器質性疾病，志愿參與本研究。本研究獲得醫院倫理委員會批準，入組對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用日本TM2430型無創便攜式動態血壓檢測儀測定動態血，患者保持上臂伸展和靜止狀態，監測期間保持正常作息時間，避免劇烈活動及夜間工作，日間(6:00～22:00)間隔30 min、夜間(22:00～次日6:00)間隔1 h自動充氣，以振蕩法監測24 h動態血壓，記錄24hSBP、24hDBP、日平均SBP(dSBP)、日平均DBP(dDBP)、夜平均SBP(nSBP)、夜平均DBP(nDBP)。以SBP 70～260 mm Hg、DBP 40～160 mm Hg為有效數據，超出該范圍為無效數據，本研究納入對象監測數據有效率達90%以上。

根據夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節律，夜間血壓下降率=(日平均血壓-夜平均血壓)/日平均血壓×100%。10%≤夜間血壓下降率<20%為正常灼型，否則為非灼型。非灼型又可分為淺灼型(<10%)、超灼型(≥20%)和反灼型(<0%)。

同時以上述各時段的血壓標準差及其變異系數作為該時段的長時BPV參數，包括24hSBP標準差(24hSBP-SD)、24hDBP標準差(24hDBP-SD)、dSBP標準差(dSBP-SD)、dDBP標準差(dDBP-SD)、nSBP標準差(nSBP-SD)、nDBP標準差(nDBP-SD)。

2 結果

2.1 一般資料比較 三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 24h動態血壓比較 與健康組比較，病例組和對照組24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均顯著較高(P<0.05)；且病例組nSBP和nDBP顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者24h動態血壓比較

2.3 血壓晝夜節律異常率比較 病例組：血壓晝夜節律異常率為91.67%(44/48)，其中正常灼型占4.55%(2/44)、淺灼型占59.09%(26/44)、反灼型占36.36%(16/44)；對照組：血壓晝夜節律異常率為57.50%(23/40)，其中正常灼型占43.48%(10/23)，非灼型均為淺灼型56.52%(13/23)。

病例組血壓晝夜節律異常率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=14.018，P<0.001)。

2.4 BPV參數比較 與健康組比較，病例組和對照組nSBP-SD、nDBP-SD顯著較高(P<0.05)；且病例組nSBP-SD和nDBP-SD顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者血壓變異性參數比較

2.5 合并RA的多元線性回歸分析 以合并RA為因變量，nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD與EH患者合并RA相關(P<0.05)。見表4。

表4 合并RA的多元線性回歸分析

3 討論

RA的發病率隨年齡增長而上升，在老年人群中發病率達30%～40%，關節滑膜增生形成血管翳是其主要的病理生理特征，血管系統的炎癥負荷增加，刺激血漿中白細胞介素6(IL-6)、急性期C反應蛋白(CRP)、細胞間黏附分子1(sICAM-1)等細胞因子水平增高可通過影響內皮細胞功能而導致動脈硬化，致患者血管脆性增加，血管壁增厚，管腔狹窄，增大血管內壓，使局部供血不足，加重病情進展[8-9]。且皮質類醇激素、非甾體抗炎鎮痛藥等治療藥物的應用還可能促使心血管事件的發生，而血壓升高是RA患者中導致心血管事件發生風險增加的主要因素[10]。此外，RA患者因關節疼痛、腫脹引起焦慮或抑郁情緒變化和運動量減少，及因此導致的肥胖亦可引起血壓升高[11]。針對合并RA的EH老年患者若難以有效控制血壓可致血管壓力增加，進一步促進滑膜增生，兩者相互影響形成惡性循環導致預后不良。

以往臨床上多采用水銀血壓計測定血壓，但水銀的屬性及觀察偏移等因素使24 h血壓變動范圍可達40 mm Hg，無法準確反映24 h血壓波動情況，可能造成醫護人員以為降壓措施不力而增加降壓劑量，導致治療差錯。24h動態血壓監測是近年發展起來的評價血壓平均水平和變化趨勢的重要方法，可客觀反映日常生活和睡眠時的血壓情況，準確描述血壓晝夜活動，其往往表現為日間血壓增加，夜間血壓降低，夜間血壓較日間血壓低10%～20%[12-14]。學者們認為這是因為EH患者自主神經功能紊亂，激活其交感神經活性異常，導致副交感神經活性抑制不足所致[15]。有研究[16]顯示與以往偶測血壓相比，動態血壓監測的指標與高血壓所致臟器功能損害有更高的相關性，能更準確地預估患者預后及心腦器官損害程度，指導有效降壓治療，因此其應用越來越受到臨床重視。

有研究[17]發現，血壓晝夜節律消失多存在于EH患者中，即夜間血壓降低不明顯，部分患者甚至可出現夜間血壓升高，晝夜血壓差值減小甚至消失的現象，且這一現象與患者的心、腦、腎等臟器損害程度密切相關。其原因與患者的自主神經功能異常及神經體液調控機制紊亂導致的外周血管阻力增加有關，患者一旦出現心自主神經病變就會失去正常的24 h動態血壓變化，而表現為全天血壓高水平波動，無明顯波峰波谷。本研究結果發現病例組和對照組24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均顯著高于對照組，與相關文獻相符，且病例組nSBP、nDBP、血壓晝夜節律異常率及nSBP-SD、nDBP-SD均顯著高于對照組，提示合并RA對EH患者血壓調節功能的損害較大，可能與RA加重動脈粥樣硬化可致患者大動脈彈性降低及自主神經功能障礙失常，使動脈血管平滑肌長期處于收縮狀態，外周血管阻力增加，從而表現為夜間血壓下降不明顯，全天各時段均易出現高水平血壓，打破血壓晝夜節律。血壓晝夜節律異常被認為是心血管事件發生的危險因素，本研究多元線性回歸分析結果顯示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD與EH患者合并RA相關。因此，對合并RA的EH老年患者積極控制夜間血壓，糾正晝夜血壓節律異常，降低血壓變異性具重要臨床意義。

綜上所述，合并RA的EH老年患者夜間血壓下降較單純EH患者明顯減少，血壓變異性增大，對患者盡早進行動態血壓監測將有助于制定合理診療措施，改善其功能障礙，對評估療效及預后均有重要價值。