南京地區(qū)低能量骨折老年患者存在維生素 D缺乏的回顧性研究

葉蕾 王銀河 秦梅

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)，山東 濟(jì)南 250014 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008 3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理學(xué)科，山東 濟(jì)南 250014

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口快速老齡化的發(fā)展階段，2019年末，我國(guó)總?cè)丝跒?4億人，65歲及以上人口占12.6%[1]，這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入深度老齡社會(huì)。

50%左右的60歲以上老年人1年內(nèi)會(huì)發(fā)生1次以上跌倒事件[2]，及跌倒后骨折發(fā)生率為12%左右[3]?！?5歲人群因傷害致死的第一位死因是跌倒發(fā)生的死亡，接近該人群因傷害死亡總數(shù)的30%[4]。而老年人跌倒引起的常見(jiàn)骨折為橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老人最常見(jiàn)的骨折之一，約占所有成人骨科骨折的18%[5]。而髖部骨折占所有骨折的14%，但卻占老年人整體骨折護(hù)理費(fèi)用的72%，中國(guó)50歲以上人群的髖部骨折以每年10%的速度上升，引發(fā)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

跌倒發(fā)生骨折有兩個(gè)重要因素：平衡能力和肌力下降，Vitamin D通過(guò)提高骨強(qiáng)度對(duì)抗跌倒損傷暴力所致的骨折[3]，Vitamin D在老年人平衡和肌力方面起到重要作用[7]，對(duì)預(yù)防老年人跌倒有效果。

低Vitamin D水平引起骨量丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，血漿中極小比例25(OH)D就具有很高的代謝活性[9]，血清25(OH)D的循環(huán)水平目前被認(rèn)為是Vitamin D狀態(tài)最可靠的標(biāo)志物。美國(guó)進(jìn)行的前瞻性分析顯示，有2/3的成年人中25(OH)D水平較低(<30 ng / mL)[10]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血清25(OH)D水平<10 ng/mL為Vitamin D嚴(yán)重缺乏，10～19.6 ng/mL為Vitamin D缺乏，20～29.6 ng/mL為Vitamin D相對(duì)不足，≥30 ng/mL為Vitamin D正常狀態(tài)。為維護(hù)骨骼和肌肉健康及降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)正常人群血清25(OH)D應(yīng)該達(dá)到30～40 ng/mL水平[11]。

骨密度DXA測(cè)定有時(shí)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)反映不是很準(zhǔn)確且價(jià)格相對(duì)偏高，因此，需要尋求其他相對(duì)價(jià)低，能較為準(zhǔn)確的識(shí)別未來(lái)有骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的方法。

而國(guó)內(nèi)有關(guān)25(OH)D水平與老年人跌倒引起骨折關(guān)系的臨床研究不多，在橈骨遠(yuǎn)端骨折及髖部骨折患者中25(OH)D水平尚未進(jìn)行廣泛研究，目前還沒(méi)有報(bào)道25(OH)D水平在南京地區(qū)橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折人群的研究。

在本研究中，我們?cè)噲D明確橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折患者是否有Vitamin D缺乏，以及補(bǔ)充活性Vitamin D是否有效升高25(OH)D水平，為進(jìn)一步研究提供事實(shí)基礎(chǔ)。

1 材料和方法

回顧性分析在南京鼓樓醫(yī)院的骨科門(mén)診骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)中心(FLS)獲取的病例(倫理學(xué)批號(hào)：2020-030-01)，選取在2016年8月至2018年8月期間所有25(OH)D測(cè)定記錄完整的病例，參照實(shí)用骨科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]明確診斷橈骨遠(yuǎn)端骨折，或者髖部骨折的老年患者(≥65歲)。醫(yī)院采用25-羥基維生素D檢測(cè)試劑盒測(cè)定法(Roche Diagnostics 25-Hydroxy Vitamin D Assay Kit)測(cè)量血清25(OH)D水平[13]。

所有記錄均使用Microsoft Excel軟件輸入。25(OH)D水平的測(cè)量為兩次：受傷時(shí)和受傷后第四周。

受傷開(kāi)始第一次抽血檢查后，患者接受了活性Vit D(阿法骨化醇)(0.5 μg/d)的補(bǔ)充治療。

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0軟件對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

收集2016年8月至2018年8月期間骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)(FLS)病例中所有血清25(OH)D測(cè)定記錄完整的老年病例(≥65歲)，共90例患者，65%(n=58)為女性，35%(n=32)為男性，平均年齡為74.0±8.7。 其中49名患者橈骨遠(yuǎn)端骨折，41名患者髖部骨折。

兩組之間的基線特征是平衡的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異,在表1中顯示。

表1 患者的基線特征Table 1 Baseline characteristics of the

表2顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的血清25(OH)D的平均水平(n=49)。其中女性患者(n=30)，其具有較低的25(OH)D水平(受傷時(shí)為18.81 ng/mL，傷后4周為22.20 ng / mL)，男性患者(n=19)的水平為11.20 ng/mL，4周后為19.43 ng/mL。

在表3中顯示髖部骨折患者(n=41)中受傷時(shí)血清25(OH)D水平為9.92 ng/mL，傷后4周為18.96 ng/mL，男性亞組(n=13)表現(xiàn)出嚴(yán)重的Vitamin D缺乏(7.33 ng/mL)，補(bǔ)充Vitamin D后明顯增加(19.42 ng / mL)； 女性亞組(n=28)血清25(OH)D水平受傷時(shí)為12.14 ng/mL，受傷后補(bǔ)充25(OH)D 4周的為17.81ng /mL。

表2 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的血清25(OH)D平均水平

表3 髖部骨折患者的血清25(OH)D水平

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]和髖部骨折[14]是一種常見(jiàn)于60 歲以上老年人的低能量性骨折，此類(lèi)骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括骨密度降低、有跌倒史和50歲后有骨折史。雖然低骨密度與骨折有關(guān)，但并不能解釋所有骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者骨密度檢測(cè)提示患骨質(zhì)疏松的占70%左右。

本研究的目的是了解南京地區(qū)老年低能量骨折患者的血清25(OH)D水平，南京鼓樓醫(yī)院FLS中心收治患者基本上涵蓋南京周?chē)貐^(qū)患者，因此基本上可以代表南京地區(qū)的水平。

該回顧性研究顯示，在南京地區(qū)老年骨折患者的Vitamin D缺乏率很高，幾乎所有男性患者都處于Vitamin D的低水平，女性Vitamin D水平反而相對(duì)稍高一些。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者(表2)，女性均為Vitamin D輕度缺乏，而男性多為中度缺乏，個(gè)別病例達(dá)到重度缺乏。 在髖部骨折的患者中(表3)，男女患者的Vitamin D水平均較低，女性多為中度Vitamin D缺乏，個(gè)別重度Vitamin D缺乏，男性患者具有中度Vitamin D缺乏以上的血清25(OH)D水平為<7ng / mL。而在進(jìn)行補(bǔ)充Vitamin D后，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者血清25(OH)D水平均有不同程度的升高，女性較為明顯，表明Vitamin D補(bǔ)充療法確實(shí)有效。髖部骨折患者補(bǔ)充Vitamin D后，在骨折術(shù)后早期逐漸恢復(fù)接近正常的Vitamin D水平。這在男性中尤為明顯，男性似乎對(duì)補(bǔ)充劑反應(yīng)更敏感。

老年人是Vitamin D 缺乏癥的高危人群[15]，本研究所有研究對(duì)象也表現(xiàn)出較低的血清25(OH) D 水平。范吉星等[16]提示當(dāng)患者的(血清25(OH)D水平小于12.41 ng /mL 時(shí)應(yīng)該警惕容易發(fā)生骨折。

與橈骨遠(yuǎn)端骨折者相比較，髖部骨折的老年患者具有較低的血清25(OH)D水平，為此，建議給予老年人群適當(dāng)?shù)腣itamin D補(bǔ)充治療，對(duì)于預(yù)防骨折具有重要意義。

老年人大多數(shù)缺陷是由于陽(yáng)光照射減少和Vitamin D的飲食攝入量有限造成的，這是普遍存在的。因此，可以通過(guò)增加日光照射時(shí)間、增加飲食攝入或外源性補(bǔ)充來(lái)提升血清25(OH)D水平[17]。此研究收集的病例接受陽(yáng)光照射時(shí)間每天可達(dá)15 min，運(yùn)動(dòng)距離也有每天2 km，應(yīng)該說(shuō)生活習(xí)慣還算不錯(cuò)。而且骨折發(fā)生季節(jié)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低能量骨折的發(fā)生，可能與季節(jié)無(wú)關(guān)。

Smith等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平在32～38 ng/mL時(shí)呈現(xiàn)出最明顯的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降，而間斷大劑量的給藥方案，可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加。

年齡較大以及基線血清25(OH)D水平較低的患者，每日Vitamin D補(bǔ)充對(duì)于肌肉功能有一定的改善效果，補(bǔ)充Vitamin D可以提升肌力、改善身體機(jī)能、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，可以降低跌倒發(fā)生率[19]，且這種改善效果在特定高危人群，如高齡Vitamin D水平極低的人群中更為明顯。

綜上所述，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折、髖部骨折患者發(fā)生低能量性骨折與Vitamin D 水平密切相關(guān)，而補(bǔ)充Vitamin D可以有效提高患者血清25(OH)D水平。本研究觀察到的患者血清25(OH)D水平，經(jīng)過(guò)一個(gè)月補(bǔ)充Vitamin D，尚未完全恢復(fù)正常，說(shuō)明Vitamin D的補(bǔ)充需要較長(zhǎng)時(shí)間才能有效糾正缺乏。本研究病例數(shù)尚顯不足，研究?jī)?nèi)容需要進(jìn)一步充實(shí)，以獲得更為可靠詳實(shí)結(jié)果，來(lái)指導(dǎo)骨折患者的FLS藥物補(bǔ)充方案的落實(shí)。