131例40歲以上絕經(jīng)前女性的骨密度及骨代謝指標特點分析

招文華 任輝 梁德 葉林強 陳康 沈耿楊 余翔 張志達 余佩沅 江曉兵*

1. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405 3. 東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000 4. 深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及高齡男女的一種全身性代謝性骨病，其特點是骨量低下、骨微細結構破壞、骨脆性增加及易于骨折[1-2]。2003年至2006年我國的一次流行病學調查顯示，50歲以上人群椎體OP總患病率為20.7%，女性則高達27.3%[3]。OP已成為威脅全球女性健康的公共問題。然而，在全球范圍內，對于絕經(jīng)前女性骨密度(bone mineral density，BMD)及骨代謝指標特點的分析仍然較少，盡管絕經(jīng)前女性的OP發(fā)病率較低，但據(jù)統(tǒng)計，絕經(jīng)前OP骨折可增加絕經(jīng)后骨折風險1. 5～3 倍[4]。因此，對于絕經(jīng)前女性進行骨密度及骨代謝指標的特點分析對于早期預防OP骨折的發(fā)生具有重要意義。本研究針對40歲以上絕經(jīng)前女性這樣一個特殊的群體，分別應用T值和Z值對該群體的骨密度特點進行分析，同時對該人群的骨代謝指標、身高、體重、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)進行分析，以期為臨床提供一定的借鑒意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

在2017年3月至2017年4月納入廣州市社區(qū)OP流行病學調查的1170名女性人群中，選取資料齊全、符合入選標準的131名絕經(jīng)前女性作為研究對象。入選標準：①年齡大于40周歲；②均為絕經(jīng)前女性；③明確診斷未妊娠者；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有如惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、自身免疫系統(tǒng)性疾病、慢性肝腎疾病等影響骨代謝的疾病；②服用糖皮質激素、抗癲癇藥物、來曲唑、免疫抑制劑等影響骨代謝的藥物等。所有研究對象在近6個月內未使用過活性維生素D、碳酸鈣、雙膦酸鹽類等抗骨質疏松藥物，且近6個月內未進行過雌/雄激素替代療法。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號：ZYYECK[2016]028)。

1.2 研究方法

1.2.1骨代謝指標檢測：研究對象于前一晚10點后禁食，于第二天上午8:00～9:00抽取空腹靜脈血，離心后置于-80 ℃冰箱保存。骨代謝指標包括：鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨鈣素(osteocalcin，OC)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen I of aminoterminal propeptide，PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of type I procollagen，β-CTX)、25羥維生素D[25(OH)D]。采用OCPC比色法檢測血鈣，磷鉬酸紫外法檢測血磷，速率法檢測ALP，串聯(lián)質譜法檢測25(OH)D，電化學發(fā)光法檢測PTH、OC、PINP、β-CTX。

1.2.2骨密度檢測：采用雙能X線骨密度儀(美國HOLOGIC Wi型，精度≤0.4%)檢測受試者正位腰椎1-4(L1-4)及左側股骨近端的骨密度，所有檢測操作均由同一位技術員完成。診斷標準參考2017年中國原發(fā)性骨質疏松癥診治指南[5]：基于DXA測量的中軸骨(L1-4、股骨頸或全髖) 骨密度，①對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議使用WHO推薦的診斷標準，即T值≤-2.5為骨質疏松，-2.5

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1一般資料

本研究共納入131名患者，年齡范圍為43～59歲，平均年齡為(50.1±3.5)歲；身高142～166 cm，平均為(156.8±4.7)cm；體重43～87 kg，平均為(59.30±8.20)kg；體重指數(shù)17.90～33.15 kg/m2，平均為(24.11±3. 05) kg/m2；腰圍63～102 cm，平均為(78.8±7.9)cm；臀圍82～114 cm，平均為(94.7±6.3) cm。

2.2 各部位BMD、T值、Z值的描述分析

對131例患者的L1、L2、L3、L4、L1-4、股骨頸、股骨內部、股骨轉子、股骨Ward三角區(qū)、全髖的BMD、T值、Z值進行詳細描述。見表1。

表1 各部位骨密度、T值、Z值的描述分析

2.3 分別應用T值及Z值對該人群骨密度進行分組

分別應用T值及Z值對131例患者進行組別的劃分。首先，對各個部位應用T值劃分為3個組別：骨量正常、骨量減少、骨質疏松組，其中L1-4的骨質疏松組為5例，檢出率為3.8%；股骨頸部骨質疏松組為7例，檢出率為5.3%；全髖的骨質疏松組為2例，檢出率1.5%。其次，對各個部位應用Z值劃分為兩個組別：骨量正常、低骨量組，其中L1-4的低骨量組為2例，檢出率為1.5%；股骨頸部低骨量組為0例，檢出率為0%；全髖的骨質疏松組為1例，檢出率0.76%。見表2。

最后，根據(jù)WHO推薦的OP診斷指南，對該人群進行最終的分組。應用T值分組時，本研究采用L1-4整體、左側股骨頸及左側髖關節(jié)三者中最低的T值來診斷OP，該人群分組為：骨量正常55例(42.0%)，骨量減少67例(51.1%)，骨質疏松9例(6.9%)。同樣地，應用Z值分組時，本研究采用L1-4整體、左側股骨頸及左側髖關節(jié)三者中最低的Z值來劃分骨量正常及低骨量組，該人群分組為：骨量正常組128例(97.7%)，低骨量組3例(2.3%)。見表3。由于T值分組的骨質疏松檢出率為6.9%，顯著高于應用Z值分組后的低骨量檢出率2.3%，故后續(xù)采用T值分組進行患者一般資料及骨代謝標志物的比較分析。

表 2 分別應用T值及Z值對該人群進行分組(n)

表3 分別應用T值及Z值對該人群的最終分組[n(%)]

2.4 3組受試者身高、體重、BMI、腰圍、臀圍的比較

3組受試者的身高差異無統(tǒng)計學意義(F=2.683，P>0. 05)；3組受試者的體重、BMI、腰圍及臀圍之間差異均存在統(tǒng)計學意義(F=14.710，P<0.001；F=10.519，P<0.001；F=3.190，P=0.044；F=9.543，P=<0.001)。在體重、BMI、腰圍及臀圍方面，與骨量正常組相比，骨量減少組差異均具有統(tǒng)計意義(P值均小于0.05)，但骨質疏松組差異無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)；與骨量減少組相比，骨質疏松組的體重、BMI、腰圍及臀圍差異均無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)。見表4。

表4 3組受試者身高、體重、BMI、腰圍、臀圍的比較

2.5 3組受試者骨代謝標志物的比較

3組受試者的Ca、P、PTH、β-CTX、25(OH)D水平差異無統(tǒng)計學意義(F=2.224，P=0.112>0.05；F=0.546，P=0.581>0.05；F=0.004，P=0.996>0.05；F=2.200，P=0.115>0.05；F=1.120，P=0.302>0.05)，但與骨量正常或骨量減少組相比，骨質疏松組的β-CTX有上升的趨勢。3組受試者的ALP、OC、PINP水平差異均有統(tǒng)計學意義(F=6.519，P=0.002<0.05；F=9.684，P<0.001；F=5.558，P=0.005<0.05)。在ALP、OC、PINP水平方面，與骨量正常組或骨量減少組相比，骨質疏松組差異均具有統(tǒng)計意義(P值均小于0.05)；與骨量正常組相比，骨量減少組差異均沒有無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)。見表5。

表 5 3組受試者的骨代謝標志物比較Table 5 Comparison of bone metabolism markers among the three groups

3 討論

絕經(jīng)前女性人群的OP發(fā)病率較低，而對于絕經(jīng)前不同年齡層人群其發(fā)病率也有較大的差異，如西班牙一項針對20～44歲絕經(jīng)前女性的調查研究中，其OP發(fā)病率僅為0.34%[6]，而我國上海地區(qū)一項針對絕經(jīng)前女性的調查研究OP的發(fā)病率為2.7%[7]。由于女性骨量在30歲前逐漸增加，隨后達到峰值，因此，對于絕經(jīng)前女性，不同年齡層的OP發(fā)病率顯著不同。除此以外，根據(jù)既往研究，絕經(jīng)前女性發(fā)生OP主要與家族史、種族、運動習慣及飲食習慣等密切相關[7]，而絕經(jīng)前女性因患有影響骨代謝的疾病如甲旁腺功能亢進癥、惡性腫瘤、糖尿病等或服用影響骨代謝的藥物如糖皮質激素、抗癲癇藥物等也會導致顯著的骨量丟失。

本研究針對的人群是一個特殊的人群，其特點是：①40歲以上(43～59歲)，該年齡段為30歲后，峰值骨量已逐漸丟失；②絕經(jīng)前女性，仍有月經(jīng)，雌激素對于骨量的保護作用仍然存在，但由于患者年齡為43～59歲，已逐漸進入圍絕經(jīng)期，月經(jīng)發(fā)生紊亂，雌激素的生成與分泌欠規(guī)律[8-9]。③本研究設置的排除標準，排除了患有影響骨代謝疾病或服用影響骨代謝藥物等繼發(fā)因素，因此，本研究人群的OP患者為特發(fā)性OP患者。

目前國內對絕經(jīng)前女性人群的特發(fā)性OP研究較少，已發(fā)表的論文對其診斷標準不一，多傾向于使用T值診斷[7]，而根據(jù)ISCD(International Society for Clinical Densitometry)標準，指出對于絕經(jīng)前女性的OP診斷應用Z值[10]。T值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度) /同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差，根據(jù)T值劃分組別，即T值≤-2.5為骨質疏松，-2.5

既往研究中，絕經(jīng)后OP患者的BMI顯著高于骨量正常組[11]。由于絕經(jīng)后女性雌激素的缺乏，骨代謝處于一種骨吸收及骨形成均增強的高轉換狀態(tài)，且骨吸收大于骨形成，故絕經(jīng)后女性人群容易發(fā)生OP。研究[12]證實，絕經(jīng)后OP患者骨髓間充質干細胞向脂肪細胞分化活躍，這可能是絕經(jīng)后OP患者的體重顯著高于骨量正常者的一個重要原因。有學者[13]提出，體重增加可以增加對骨的機械應力，刺激骨形成，維持骨重建，這實際上是一種對絕經(jīng)后OP患者骨量保護的一種代償機制。體重、BMI、腰圍、臀圍是衡量肥胖的常用指標，以BMI較為公認。本研究發(fā)現(xiàn)，與骨量正常組相比，絕經(jīng)前女性OP患者的身高、體重、BMI、腰圍、臀圍差異均無統(tǒng)計意義，而骨量減少組的體重、BMI、腰圍、臀圍差異均偏低且具有統(tǒng)計意義，這與絕經(jīng)后骨量減少及OP患者的脂肪率顯著高于骨量正常組存在差異，表明絕經(jīng)前后女性的骨量及脂肪之間的規(guī)律、絕經(jīng)前OP的發(fā)生機制與絕經(jīng)后OP顯著不同，可能與雌激素的存在有密切的關聯(lián)性，但具體機制需要進一步研究。

在對骨量正常、骨量減少、骨質疏松組的骨代謝指標比較分析中，我們發(fā)現(xiàn)，3個組之間的Ca、P、25(OH)D、PTH的水平差異無統(tǒng)計學意義，這與國內外研究[7, 14-15]結果一致，提示絕經(jīng)前女性特發(fā)性OP可能與營養(yǎng)元素Ca、P、維生素D缺乏無關，而PTH作為調節(jié)體內Ca、P代謝的關鍵激素，在3組之間差異亦無統(tǒng)計學意義。在對成、破骨指標的比較中，本研究發(fā)現(xiàn)，與骨量正常或骨量減少組相比，骨質疏松組的破骨指標β-CTX有上升的趨勢，而成骨指標ALP、OC、PINP水平則顯著上升，這表明絕經(jīng)前女性特發(fā)性OP的骨代謝處于高轉換狀態(tài)。

本研究的優(yōu)勢是，對研究對象設置了嚴格的納入及排除標準，為研究絕經(jīng)前女性特發(fā)性OP提供一定的素材。同時，所有研究對象均進行了全面BMD檢查及骨代謝指標檢測，分別應用T值及Z值對該人群進行診斷，根據(jù)骨質疏松檢出率的高低判斷其敏感性，具有臨床實用意義，同時，應用T值分組對骨代謝指標進行了較充分的分析。本研究仍存在局限性，樣本量較小，存在一定的信息偏倚，今后可進一步擴大樣本量加以證實。

綜上所述，絕經(jīng)前特發(fā)性OP的發(fā)病與Ca、P、25(OH)D、PTH無顯著關聯(lián)性，骨代謝的高轉換狀態(tài)可能為其發(fā)病的主要機制，遺傳性因素可能是發(fā)病主要原因。