“助陽扶火”溫灸針刺法聯合清腸溫中方治療輕中度潰瘍性結腸炎的臨床研究*

高藝格 ，張立平 ，姚玉璞

（1.北京中醫藥大學東方醫院脾胃肝膽科，北京 100078；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029）

潰瘍性結腸炎是一種病因尚未完全明確的以腹瀉、黏液膿血便、腹痛、排便緊迫感及里急后重感為主要表現的直腸及結腸慢性彌漫性炎癥性疾病，病變多可累及至直腸并以對稱、環周及連續性方式向近端延伸，累及部分或全結腸，病變主要限于黏膜與黏膜下層[1]。其治愈難度大，且易復發，具有腫瘤病變風險，世界衛生組織將其列為現代難治病之一[2]。近年來，中國潰瘍性結腸炎患病人數也在逐年上升[3]，這與生活水平的不斷提高、飲食結構、生活習慣和環境的變化，以及潰瘍性結腸炎的宣傳普及和診治水平的提高、腸鏡的密切普及相關。中醫有著治療潰瘍性結腸炎的悠久歷史，其方法多樣，中藥內服與外治相結合對潰瘍性結腸炎的治療有著一定優勢[4]。

從中醫病因病機方面考慮，李軍祥教授認為潰瘍性結腸炎多由寒熱之邪交互錯雜，濕熱蘊結于腸道，氣血相互搏結，血敗肉腐生瘡所致，經過多年臨床摸索，自擬清腸溫中方治療潰瘍性結腸炎，前期進行臨床觀察，發現其對84、56例輕中度潰瘍性結腸炎患者治療的總有效率分別為93.48%[5]、91.3%[6]。針灸作為中醫學的特色療法，輔助治療潰瘍性結腸炎效果顯著[7]，針刺對經絡腧穴進行刺激，發揮其調整機體功能狀態的作用，來達到治療效果[8]。艾灸主要依靠艾條燃燒產生的溫熱效應刺激經絡穴位，通過經絡傳導調節作用實現調和氣血、澀腸止瀉、溫陽益腎的作用，從而增強人體的自身免疫[9]，針刺、艾灸療法，已在潰瘍性結腸炎的診治過程中得到廣泛應用。本課題組采用隨機、對照研究方法，探究“助陽扶火”溫灸針刺法聯合清腸溫中方治療潰瘍性結腸炎的有效性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年10月—2019年2月期間就診于北京中醫藥大學東方醫院脾胃肝膽科的潰瘍性結腸炎患者60例，按照隨機數字表法分為針藥組（30例）和中藥組（30例），針藥組因實施過程中患者對針刺配合欠佳脫落8例，中藥組無病例脫落。最終納入病例：針藥組22例，其中男11例，女 11例，平均年齡（37.32±14.58）歲，病程在1年以下者5例，病程在1年以上但不足5年者10例，病程在5年以上但不足10年者5例，病程在10年以上者2例。中藥組納入病例30例，男17例，女 13例，平均年齡（39.27±14.67）歲，病程在 1年以下者9例，病程在1年以上但不足5年者13例，病程在5年以上但不足10年者6例，病程在10年以上者2例。兩組相比基線穩定，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》[10]，符合輕中度潰瘍性結腸炎標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見（2017）》[11]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]，辨證為寒熱錯雜、濕熱瘀阻：主癥：1）腹瀉及黏液膿血便。2）腹痛（冷痛）。3）里急后重感。次癥：1）口干口苦。2）肛門灼熱。3）小便短赤。舌脈：舌苔色黃質厚膩，脈滑或濡伴數。具備主癥：2項（第1、2項必備）加次癥1項，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 1）明確診斷為潰瘍性結腸炎活動期，初發或復發患者均可。2）參考改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型標準[10]，病情為輕度或中度潰瘍性結腸炎。3）中醫辨證為寒熱錯雜，濕熱瘀阻。4）年齡在18～70歲之間。5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 1）伴隨腸道局部狹窄、梗阻、穿孔以及中毒性巨結腸、結腸癌等嚴重并發癥者。2）備孕、妊娠及哺乳期婦女。3）過敏體質或對中藥過敏者。4）合并基礎疾病較多且嚴重或精神病患者。5）病情嚴重需要緊急治療者。6）在接受中藥清腸溫中方治療或溫灸針刺治療外，同時進行了其他本病治療方案。7）過去3個月內參加過其他臨床項目。

1.4 治療方法 中藥組：給予清腸溫中方配方顆粒（組成：黃連 6 g，炮姜 10 g，苦參 15 g，青黛 6 g，三七6 g，木香 6 g，地榆炭 30 g，炙甘草 6 g，購自北京康仁堂藥業有限公司）早晚各1次，1包/次，連續服用14 d。

針藥組：中藥與清腸溫中方組相同，同時予溫灸針刺治療，穴位：關元、氣海、水分、中脘、天樞（雙側）、大橫（雙側）、八髎。針刺以上穴位，得氣后并放上灸盒，腹側灸盒以肚臍為中心放置，與軀體長軸呈水平和垂直方向各灸10 min，背側灸盒置于骶骨，灸盒范圍可覆蓋上述所有穴位，留針及艾灸時間均為腹側20 min、背側15 min，每日1次，共14 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 單項癥狀療效評定 按照參考文獻[13]標準。單項癥狀評定采用計分法：1）腹瀉：無癥狀為0分，每日＜4次為2分，4次≤排便次數＜6次為4分，≥6次為6分。2）黏液膿血便：無癥狀、少量、中等量、全部黏液膿血便分別對應 0、2、4、6分。3）腹痛（冷痛）：無癥狀計0分，隱痛偶發計2分，疼痛較為劇烈可忍受、每日發作計4分，疼痛明顯難以忍受、反復發作計6分。總分為0～6分為輕級，7～12分為中級，13～18分為重級。療效評定標準：1）痊愈：治療后癥狀消失。2）好轉：治療后癥狀分級下降達1～2級。3）無效：治療后癥狀無改變甚至加重。

1.5.2 中醫癥狀積分及證候療效評定 按照參考文獻[12]標準，對主癥和次癥的療效評定采用計分法，主、次癥按癥狀輕重分為 4 級（0、1、2、3），對應積分分別為 0、2、4、6 分和 0、1、2、3 分。療程結束后對每個癥狀及總體癥狀進行療效評定。臨床痊愈：癥狀基本消失或治療后癥狀積分較前減少≥95%；顯效：與治療前相比，治療后癥狀積分減少≥70%且＜95%；有效：與治療前相比，治療后癥狀積分減少≥30%且＜70%；無效：治療后癥狀積分較治療前減少＜30%。證候療效的總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.5.3 臨床療效評定標準 按照參考文獻[10]標準，采用改良Mayo評分評估潰瘍性結腸炎活動度。評分相較于基線水平下降達≥30%或≥3分，且便血癥狀評分降幅≥1分或評分為0或1分定義為有效。

1.5.4 生活質量評定 采用炎癥性腸病生活質量量表（IBDQ量表），其中包括32個定性和半定量的問題，涉及腸道癥狀（10個問題）、全身癥狀（5個問題）、情感能力（12個問題）、社會能力（5個問題），每個問題均按程度分為7個等級，以1～7分計算，總分在32～224之間，生存質量與得分呈正相關。

1.5.5 安全性指標 入組患者治療前后均進行血常規、尿常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白（CRP）、心電圖檢查，以評估安全性。

1.5.6 統計學方法 釆用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布，用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]描述，等級資料采用例數描述，釆用非參數檢驗（秩和檢驗）進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后單項癥狀評分比較 兩組患者治療前腹瀉、腹痛及黏液膿血便癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腹瀉、腹痛及黏液膿血便癥狀評分比較[M（P25，P75）] 分

2.2 兩組患者治療后單項癥狀療效比較 治療后針藥組：腹瀉癥狀無效1例，總有效率95.5%；腹痛癥狀無效7例，總有效率68.2%；黏液膿血便癥狀無效3例，總有效率86.4%。治療后中藥組：腹瀉癥狀無效3例，總有效率90%；腹痛癥狀無效10例，總有效率66.7%；黏液膿血便癥狀無效5例，總有效率83.3%。兩組患者治療后單項癥狀（腹瀉、腹痛、黏液膿血便）療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較 治療前兩組患者中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組中醫癥狀積分較治療前降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較[M（P25，P75）] 分

2.4 兩組患者治療后中醫證候療效比較 治療后針藥組總有效率為90.9%，其中痊愈6例、顯效3例、有效11例、無效2例；中藥組總有效率86.7%，其中痊愈5例、顯效6例、有效15例、無效4例。兩組患者治療后中醫證候療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者治療前后IBDQ量表積分比較 治療前兩組患者IBDQ量表各項積分及總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者各項積分及總積分較治療前升高（P＜0.05）。治療后兩組患者生存質量各項積分及總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.6 兩組患者治療前后改良Mayo評分比較 兩組患者治療前Mayo評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者改良Mayo評分各項積分均較治療前降低（P＜0.05）。見表4。

2.7 兩組患者治療后改良Mayo評分療效比較 治療后針藥組總有效率86.4%，其中有效19例、無效3例，中藥組總有效率86.7%，其中有效26例、無效4例。治療后兩組患者改良Mayo評分療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后IBDQ量表積分比較[M（P25，P75）] 分

2.8 兩組患者治療前后安全性檢查情況 兩組患者治療前行血常規、尿常規、肝腎功能、血沉、CRP、心電圖檢查均未見異常，治療期間兩組患者均無不良事件發生，治療后兩組患者以上檢查結果均未見異常。

3 討論

迄今為止，潰瘍性結腸炎的病因及發病機制尚不明確，目前認為其主要與遺傳、感染、環境因素、免疫調節、腸道黏膜屏障損害等因素有關[14]。本病的自然病程特點是反復的復發與緩解交替，其治療的基本方案主要包括氨基水楊酸類、激素、免疫抑制劑和生物學制劑，存在耐受性低、不良反應明顯、復發率高、價格昂貴等問題。

中醫藥治療潰瘍性結腸炎有著悠久的歷史，古代醫家雖對潰瘍性結腸炎無確切稱謂，但其證治已述于相關病證之中，如“腸澼”“腸風”“便血”“赤沃”“飧瀉”“下利”“痢疾”等。對其病因病機的認識也是源遠流長，《時病論·熱痢》記載：“熱痢者，起于夏秋之交，熱郁濕蒸，內于脾胃，脾不健運，胃不消導，熱挾濕食，醞釀中州，而成滯下矣。”認為濕熱是本病產生的重要因素?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉?！薄端貑枴ふ{經論》言：“志有余則腹脹飧瀉?！碧岢銮橹疽蛩匾嗫蓪е卤静〉陌l生?！端貑枴げ貧夥〞r論》有云：“脾病者……虛則腹滿，腸鳴飧瀉?！薄吨T病源候論·痢病諸候》記載：“凡痢皆由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則瀉?！笨梢娕K腑虛損是本病的基礎。現代醫家也提出了自己的觀點，史濟招教授重視中西醫相結合，認為此病腸鏡下所見的黏膜水腫是濕聚水生的一種病理過程，而其產生則是由脾虛運化失司導致[15]。而腸黏膜充血則是血不循經發于腸道的表現，追其根本為脾虛不能統血所致；脾虛血不化生，久之可造成貧血，也是本病常見的兼癥；再者，患者腸黏膜潰瘍面的修復，也與脾主肌肉相關，脾氣充足，托腐生肌，促進腸黏膜的修復，故認為脾虛為潰瘍性結腸炎發病的關鍵。張聲生教授根據“久痢及腎傷陽，久病濕熱成瘀”病機特點，認為潰瘍性結腸炎的重要病理基礎為“脾腎陽虛為本，濕熱瘀毒為標”，并且提出了健脾溫腎、清熱除濕化瘀的灌腸方法[16]。

李軍祥教授認為本病性質為虛實夾雜，脾腎陽虛，腸道濕熱，寒熱錯雜、濕熱瘀阻，氣血搏結于腸道乃成此病，經過多年的臨床探索，創立清腸溫中方[2]，取得了良好的臨床效果。該方主要由黃連、炮姜、青黛、苦參、三七、木香、地榆炭、炙甘草組成。方中黃連與炮姜一溫一寒，共為君藥，清腸兼溫脾，平調寒熱，止瀉止血；青黛、苦參、三七，共為臣藥，清熱燥濕，化瘀止血；木香、地榆為佐，行氣導滯，涼血止血；甘草甘、平，緩急止痛，調和諸藥；諸藥并行，共奏清腸溫中、活血化瘀、燥濕止瀉之效。

針灸治療較中藥有著更為久遠的歷史，現代研究對針灸治療潰瘍性結腸炎的報導也愈加多見，本臨床觀察中所選取的穴位：關元、氣海、水分、中脘、天樞、大橫、八髎，從解剖位置方面看，分別位于腹部和骶骨處，腹部腧穴所處位置幾乎以臍為中心呈中心對稱，剛好與腸道位置契合，骶骨處的八髎穴又近肛門、直腸，在位置分布方面，以上穴位近乎覆蓋了整個腸道。從經絡分布方面看，中脘、水分、氣海、關元均屬任脈，虛邪賊風侵于五臟，久為腸澼，五臟屬腹屬陰，任脈循于腹，統任一身之陰，選用任脈穴位，益補五臟，從陰引陽，從陰陽方面調整人體整體功能；天樞屬足陽明胃經，胃屬陽，主降，陽氣不足、氣降太過，造成腹瀉，選用胃經之穴，可調節胃氣，振奮陽氣，胃氣和、陽氣升則泄瀉止；大橫屬足太陰脾經，脾屬陰土，喜燥惡濕，與腹瀉關系密切；八髎屬足太陽膀胱經，足太陽膀胱經主表，為臟腑經氣輸注于表的經脈，又“善用針者，從陽引陰”，選用膀胱經穴位可由表治里。從穴位方面看，中脘為胃之募穴，天樞為大腸之募穴，募穴是人體臟腑之氣所匯聚，針刺此兩穴，可調整腸胃之氣，使運化和傳導功能恢復正常，《勝玉歌》言：“腸鳴時大便泄瀉，臍旁兩寸灸天樞。”《針灸聚英》云：“針一寸二分，灸七壯……胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明募穴中道引之?！奔右园模譁卣耜枤?，增益胃腸正氣。任脈的關元、氣海兩穴為強壯穴，《太平圣惠方》引岐伯云：“但是積冷虛乏病，皆宜灸之（關元）。”《普濟方》云：“治臟器虛憊，真氣不足，一切氣疾，不瘥皆灸之（氣海）?！薄秳儆窀琛酚涊d：“諸般氣證從何治，氣海針之灸亦宜。”對此兩穴實施針灸，可培腎固本、補氣回陽，通暢氣機、清熱利濕，寒熱平調、清補兼顧。水分亦為任脈之穴，有通調水道、理氣止痛之效，并可利小便而實大便，達到止瀉的效果。大橫屬脾經，有溫經通絡之效，合以艾灸溫補脾陽。八髎穴位于足太陽膀胱經，可清利濕熱、調氣行血化瘀，膀胱經與足少陰腎經相表里，又可強腰壯腎、調補沖任，《普濟方》載：“次髎治大便不解；中髎治腹脹滿、瀉利……飧泄；下髎治腸鳴、腸澼……赤白瀝、大便膿血?！辈⑶覐慕馄蕦W角度看，由骶2～4神經前支分化而成的盆內臟神經，可支配直腸，再加以艾灸助陽扶火、溫腎益脾，并行調經理氣、行血散瘀功效。

本課題組前期已采用隨機、對照、雙盲、雙模擬研究方法，對61例輕中度潰瘍性結腸炎患者進行臨床觀察[17]，清腸溫中方組總有效率為86.2%，美沙拉嗪組總有效率為84.4%，證實了清腸溫中方對輕中度潰瘍性結腸炎治療的有效性，但鑒于服用時中藥的液體性狀及氣味的刺激性，讓部分患者難以堅持。聯合溫灸針刺治療，結果顯示，溫灸針刺聯合清腸溫中方治療在改善潰瘍性結腸炎患者的臨床癥狀以及降低疾病活動度方面有著明顯效果，并且可以提高患者的生存質量，與單用中藥組相比雖然在總有效率上差異無統計學意義，但對患者全身癥狀的改善有明顯優勢，如乏力、畏寒、納差、惡心嘔吐等不適，這針灸對潰瘍性結腸炎的治療提供了新的方向，也為患者提供了更多治療的選擇。同時，本研究樣本量較小，研究時間較短，今后需加大樣本量，并可加設溫灸針刺組，以進一步明確溫灸針刺對潰瘍性結腸炎的治療作用，并進行隨訪，以探究加用溫灸針刺對本病復發的影響，以更好地服務臨床，為患者提供更多、更有效的治療方法。