上尿路結石輸尿管鏡下碎石術后并發膿毒性休克的臨床分析

廣東省中山市小欖人民醫院（528415）鄒啟明 郭敏 李炬帶

輸尿管鏡下碎石術具有創傷小、恢復快、安全性高、并發癥少等優點，使其成為治療上尿路結石的主要手段之一。雖然上尿路結石患者輸尿管鏡下碎石術后并發膿毒性休克的幾率較低，發生率0.7%[1]，但一旦出現病情極其兇險并進展迅速，危及生命，臨床上往往對其嚴重性認識不足。本研究通過分析其臨床特點使臨床醫生能盡早識別，給予及時合理的治療，提高救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2014年1月～2017年10月共有1016例上尿路結石患者接受輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石術，其中10例患者術后并發膿毒性休克，發生率為0.98%（10/1016），年齡25～54歲，平均年齡：（40.4±10.9）歲，APACHEII評分：（16.9±3.0）分；平均住院天數（22.2±14.3）天；其中男3例、女7例，輸尿管結石7例、腎結石3例，其中7例術前明確有泌尿系感染，此次研究得到了醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法 這10例患者經予以積極液體復蘇、使用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓、加強抗感染（5例使用泰能、5例使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉）等治療，病情迅速好轉，均痊愈出院。比較分析這10例患者的T、WBC、NEUT、NEUT%、IL-6、PCT、BUN、CRE在術前至術后第6天的變化及尿培養、血培養的結果、預后等臨床資料以了解其臨床特點。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料以（±s）表示。

2 結果

上尿路結石患者輸尿管鏡下碎石術后并發膿毒性休克有以下特點：①術前多有泌尿系感染（70%），未予以有效控制；②術后短時間內出現發熱，平均時間：（3.44±1.52）h，而且多為高熱（體溫＞39℃），隨后迅速出現膿毒性休克，平均時間：（6.53±6.51）h，均為術后24h內發生；③T、IL-6術后當天明顯升高，給予有效抗感染治療后迅速降低，1周內降至正常（見附表）；④WBC、NEUT術后當天不但不升高反而降低，而且WBC大多數低于正常值，但NEUT%則明顯升高；術后第一天WBC、NEUT、NEUT%均嚴重升高，給予有效抗感染治療后迅速降低，1周內降至正常（見附表）；⑤降鈣素原術后當天明顯升高，術后第一天嚴重升高，給予有效抗感染治療后迅速降低（見附表）；⑥對腎功能的損害較輕，僅有1例患者出現輕度腎功能不全，其余患者腎功能均無惡化（見附表）；⑦尿培養、血培養陽性率較低，分別為50%、40%，基本為革蘭陰性桿菌，大腸埃希菌占大多數（分別占80%、100%），而且常多重耐藥菌（分別占40%、50%）；⑧10例患者經合理的抗感染、抗休克等治療后病情迅速好轉，均痊愈出院。

3 討論

輸尿管鏡下碎石治療上尿路碎石術后并發膿毒性休克的原因：①術前存在上尿路感染，而且術前未予以有效控制；②碎石時結石中的細菌及內毒素被釋放出來；③經輸尿管鏡下碎石時持續高壓灌注，含細菌及內毒素的尿液通過腎盂靜脈、淋巴管等逆流入血；④術中損傷腎集合系統或輸尿管導致致病細菌及內毒素直接擴散進入血液中；⑤術后引流不暢，導致感染加重。以上因素導致大量細菌及內毒素短時間內進入血液中使患者術后迅速內出現嚴重的膿毒癥，繼而引發膿毒性休克。另外手術器械滅菌不嚴格，或術中無菌觀念不強，未能嚴格無菌操作也會引發膿毒性休克。

附表 患者的T、WBC、NEUT、NEUT%、IL-6、PCT、BUN、CRE在術前至術后第6天的變化

脂多糖（LPS）即革蘭氏陰性菌內毒素，是革蘭氏陰性細菌的細胞壁組成成分，LPS介導內皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞、上皮細胞等實質細胞以及單核巨噬細胞激活，誘導炎癥前細胞因子、趨化因子、生長因子和其他多種因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子等的合成和釋放，引起粒細胞、巨噬細胞趨化聚集，毛細血管通透性增高，淋巴細胞浸潤等炎癥反應，發揮早期免疫應答的效應。Conti B等[2]實驗結果顯示，LPS導致前炎癥細胞因子的釋放，如IL-1和IL-6，介導細胞因子對神經元的下丘腦視前區的發熱。另有研究表明，全身性感染患者血清IL-6水平與疾病嚴重程度及臨床預后存在明顯的關聯，而且IL-6水平與患者對抗炎癥治療的反應也密切相關[3]。

在正常代謝狀態下，PCT來自甲狀腺C細胞，健康人的血清PCT水平極低，但在細菌感染時，PCT由甲狀腺外器官合成分泌，如肝臟巨噬細胞和單核細胞，肺、腸道組織的淋巴細胞及內分泌細胞等，此時血清PCT水平明顯增高[4]。PCT的產生受到細菌毒素及多種炎癥性細胞因子的調節,是嚴重細菌感染早期的一個敏感且特異的診斷指標[5]。有研究表明，輸尿管鏡鈥激光碎石術后出現尿膿毒血癥的患者術后6h發現PCT水平升高，予以有效抗感染治療后術后24h PCT水平仍持續升高[6]。本研究與之相符合。因此對高危感染因素的患者在圍手術期應動態監測血PCT水平變化，有助于準確評估患者的病情變化，指導臨床醫師合理應用抗生素。