腰椎后路減壓融合術I 類切口抗菌藥物使用的干預效果分析

張云芳，吳曉龍，寧桃麗，謝艷

2015 年8 月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、總后衛生部再次聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以進一步規范臨床合理使用抗菌藥物。結合我院具體情況和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，河南省洛陽正骨醫院重新修訂了《抗菌藥物臨床應用實施細則》，并制訂了相關干預措施。為評價我院外科圍手術期抗菌藥物應用中實施干預措施后的效果，現對干預前后我院腰椎后路減壓融合術I 類切口抗菌藥物的使用情況進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數字表法從河南省洛陽正骨醫院醫院信息管理系統（HIS）抽取2016年1—9月腰椎后路減壓融合術I 類切口手術出院病例180份作為對照組，2017年1—9月腰椎后路減壓融合術I 類切口手術病例180 份作為干預組。入選條件為住院期間接受腰椎后路減壓融合術，病人術前均未出現發熱、白細胞升高等感染跡象，且手術切口為I類切口的病例，兩組病人年齡平均值、男女比例差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人對所受治療知情同意。

1.2 調查方法查閱抽取的歸檔病例，對每份病例按照預先設計好的表格逐項登記病人的基本情況（住院號、年齡、性別、臨床診斷、住院天數）、手術信息（手術名稱、手術起止時間、術中出血量）、抗菌藥物預防性使用情況（藥品名稱、用藥時機、用法用量、預防用藥療程、是否發生手術部位感染等）、實驗室主要檢查指標（血常規、肝腎功能、體溫等）以及住院總藥費及抗菌藥物費用等項目，對結果進行統計分析。

1.3 干預措施

1.3.1建立健全機構和制度 醫院藥事管理與藥物治療學委員會成立醫院抗菌藥物管理小組，其成員由院長、醫務部、藥學部、醫院控感科等相關行政職能科室負責人、臨床醫療專家、臨床藥師以及檢驗專業人員組成。并重新修訂《外科手術預防性使用抗菌藥物方法》《抗菌藥物分級限時應用管理規定》《抗菌藥物不合理用藥考核細則》。

1.3.2宣傳教育 采取對新修訂制度集中培訓，醫院《藥訊》增加抗菌藥物點評專欄，臨床藥師參與專家查房，通過當面交流、書面反饋等多種方式進行宣傳教育。另外臨床藥師在下臨床過程中通過參與病人個體化給藥方案的制定、用藥療效及安全性監測，為選擇安全有效的藥物提供建議。

1.3.3加強審方系統信息化管理 對不同級別的抗菌藥物有提示、不同級別的醫師有權限提醒，審核處方時發現有用藥不合理問題及時退回，醫師需重新核實確認或修改。

1.3.4實施監督 臨床藥學研究室每月對抽查腰椎后路減壓融合術I類切口手術病歷中預防性應用抗菌藥物情況進行點評，并以藥事通報形式在院內網公布。臨床藥師下臨床發現問題及時與有關科室溝通，嚴重不合理用藥問題由藥學部聯合醫務部進行行政干預。

1.4 統計學方法使用Excel 錄入數據，采用SPSS 20.0進行數據統計分析，其中計量資料分析采用t檢驗與Ridit 檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率及使用時間對照組180 例與干預組180 例腰椎后路減壓融合術I 類切口手術病人均預防性使用了抗菌藥物。術前0.5～1.0 h 抗菌藥物給藥百分率及術后抗菌藥物使用療程比較，見表1。

表1 術前0.5～1.0 h抗菌藥物給藥百分率及術后抗菌藥物使用療程比較

2.2 抗菌藥物品種選擇對照組主要預防用藥品種按用藥頻次高低依次為：頭孢替安58例（占32.22%），頭孢唑啉50 例（占27.78%），頭孢甲肟28 例（占15.56%），頭孢唑啉15例（占8.33%），左氧氟沙星12（占6.67%）；頭孢他啶10例（占5.56%）；其他7例（占3.89%）。

干預組主要預防用藥品種按用藥頻次高低依次為：頭孢唑啉83 例（占46.11%），頭孢替安72 例（占40.00%），頭孢呋辛13 例（占7.22%），克林霉素10例（占5.56%），其他2例（占1.11%）。

2.3 預防用抗菌藥物合理用藥指標干預組藥物選擇合理例數和預防給藥時機、療程的合理例數與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 預防性使用抗菌藥物合理用藥指標比較/例

2.4 住院期間切口感染例數與抗菌藥物費用干預組和對照組住院期間手術切口感染各有1 例，發生率差異無統計學意義。但干預組抗菌藥物平均費用與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），抗菌藥物費用占藥費比率下降，結果見表3。

表3 腰椎后路減壓融合術Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物費用比較

3 討論

3.1 預防用藥時機和用藥療程目前，在手術部位感染（SSI）的預防中抗菌藥物的作用已經得到了普遍的證實。腰椎后路減壓融合術因有內固定植入物，同時由于脊柱手術本身的侵入性較強，降低了病人的免疫力，也在一定程度上促進了術后感染的發生［1-5］。因此我院腰椎后路減壓融合術Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物使用率為100%。臨床藥師通過參與專家查房，當面溝通、書面形式反饋等多種措施進行宣傳教育，并針對該問題藥學部聯合醫務部進行行政干預，干預結果顯示，術前0.5～1.0 h 內給藥百分率由干預前的80.56%上升至93.3%。術后抗菌藥物平均使用療程由干預前的4.79 d 降至3.74 d，手術后3 d 內停藥的比率從干預前的21.2%增加到干預后的48.3%，手術后用藥時間大于5 d 的比率從干預前的26.1%降至干預后的11.67%。

3.2 抗菌藥物品種選擇脊柱手術術后切口感染通常由單一種致病菌引起，2 種或以上病原菌同時致病的情況較少見。手術部位感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，革蘭陽性菌是創傷病人的手術部位感染的主要病原菌［6-10］。一般選用一代頭孢菌素如有循證醫學證據的頭孢唑林，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌這兩種脊柱手術后切口感染最常見的致病菌都有效。與第一代頭孢菌素相比，氟喹諾酮類和三代以上頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用不占優勢，Ⅰ類切口手術預防用藥不宜選用［11］。干預前，抗菌藥物品種選擇有三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，不合理例數較高；干預后，使用頭孢唑啉、頭孢呋辛例數上升，基本以一、二代頭孢菌素品種為主。

3.3 抗菌藥物不合理問題類別圍手術預防用藥時間過長不僅加重病人經濟負擔，而且不良反應的發生率增加，可導致嚴重的菌群失調發生院內感染［11］。《指導原則》［12］規定，清潔手術預防用藥時間不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，而且增加耐藥菌感染機會。目前我院建立了人工與信息自動化相結合的比較完善的醫囑事前審核模式。醫囑審核的內容包含給藥劑量、給藥速度、藥物選擇適宜性、配伍禁忌、溶媒選擇等內容。因此表2 中可以看出，抗菌藥物不合理問題中主要表現為在事前醫囑審核中無法控制的預防用藥療程偏長、術前用藥時機不準確兩個方面。雖然經過多項綜合干預措施，預防用藥療程縮短和給藥時機準確率均有明顯改善，和《指導原則》中的規定相比仍有較大差距，需要繼續加強臨床醫師對預防用抗菌藥物與切口感染關系的正確認識。

3.4 藥品費用和抗菌藥物費用干預組抗菌藥物平均費用及抗菌藥物費用占總藥費比率下降，由干預前（34.48±16.55）%降為（27.80±13.50）%，差異有統計學意義，原因與干預后選擇抗菌藥物的品種合理，術后用藥療程縮短有關。但干預后的總藥費與干預前相比下降不明顯，需要進一步探討其原因。

4 結論

通過研究顯示，干預措施對規范我院抗菌藥物的合理使用具有積極的作用，具有可行性和有效性。藥師應繼續加強預防性使用抗菌藥物的培訓與管理，加強臨床用藥指導和抗菌藥物監測，指導臨床合理使用抗菌藥物，以減輕病人醫藥負擔［13-16］。