老年甲狀腺全切除129 例術后并發甲狀旁腺功能減退的臨床調查

汪茜，鄭海燕,陳峰，黃誠剛

甲狀腺癌是近年來發病率較高的一種惡性腫瘤，常見于老年人，目前手術切除是甲狀腺腫瘤較常用的治療方法［1］。甲狀腺全切除術是甲狀腺腫瘤常用的一種手術方法，該方法治療主要在于能夠避免腫瘤復發，但甲狀腺全切除術在避免腫瘤復發同時會使術后甲狀旁腺功能減退發生率增加［2-4］。甲狀旁腺功能減退可分為永久性和暫時性的，其中永久性病人需終生服用鈣片和維生素D 等藥物；暫時性病人臨床表現主要為口唇和手足末端的麻木感，甚至出現四肢抽搐、膈肌痙攣且引起窒息，嚴重影響病人生活質量［5-7］。因此，本研究旨在探討老年甲狀腺腫瘤全切除術后并發甲狀旁腺功能減退的發生情況及相關影響因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇湖北醫藥學院附屬人民醫院2015年1月至2018年6月收治的老年甲狀腺腫瘤病人129例作為研究對象。納入標準：（1）術前診斷甲狀腺惡性腫瘤，必需行全甲狀腺根治性切除術，且術中快速和（或）術后病理確診為甲狀腺癌；（2）所有研究對象均為首次行甲狀腺手術治療；（3）病人術前血鈣和甲狀旁腺素正常；（4）臨床資料完整；（5）獲得知情同意。排除標準：（1）不能耐受手術者；（2）術前合并影響鈣磷代謝者；（3）術前合并甲狀旁腺功能改變者；（4）精神疾病者。納入的129例中，男性 49 例，女性 80 例；年齡范圍 63～72 歲，年齡（68.93±4.56）歲。所有研究對象或其近親屬簽署知情同意書,本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 甲狀腺全切除術治療所有研究對象均行病側中央區淋巴結清掃，主要局限在患有惡性腫瘤的一側，而其中雙側中央區淋巴結清掃用于惡性腫瘤2 cm 以上、改良根治術、懷疑中央區淋巴結癌轉移者。側頸淋巴結轉移時實施側頸淋巴結清掃。手術方式主要包括甲狀腺全切除術治療、全切除加雙側中央區淋巴結清掃及全切除加同側中央區淋巴結清掃，手術方式選擇嚴格參照美國甲狀腺協會制定的相關治療指南。記錄術中發現甲狀旁腺數目，發現血供不足的甲狀旁腺或者術中意外切下的甲狀旁腺，按照手術醫師判定，切除薄片1 mm3，包埋于鄰近胸鎖乳突肌內，實施甲狀旁腺自體移植。

1.3 收集資料收集資料包括性別、術前甲狀旁腺激素、合并基礎疾病、吸煙史、腫瘤大小、二次手術、甲狀旁腺誤切、頸側區淋巴結清掃、喉返神經后方淋巴結清掃。

1.4 術后甲狀旁腺功能減退判斷標準術后第1天，分別常規檢測血鈣和甲狀旁腺激素濃度，術后1個月復查1次。記錄住院期間、出院時、術后1個月和術后6 個月鈣劑和維生素D 補充情況，術后不能停用維生素D和鈣劑者，繼續隨訪6個月，且測定血鈣和甲狀旁腺激素濃度。甲狀旁腺功能減退：（1）暫時性：1年內停止藥物治療，且病人低血鈣消失者；（2）永久性：口服維生素D和（或），治療低鈣血癥，持續術后12個月以上者；血鈣低于2.0 mmol/L或甲狀旁腺激素低于正常值，持續時間甲狀腺術后12個月以上者。

1.5 統計學方法采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據處理分析，計量資料比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析影響術后并發甲狀旁腺功能減退危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發甲狀旁腺功能減退發生情況老年甲狀腺腫瘤病人129 例，術后并發甲狀旁腺功能減退35例，發生率為27.13%。

2.2 單因素分析術后并發甲狀旁腺功能減退影響因素經單因素分析表明，兩組性別、術前甲狀旁腺激素、合并基礎疾病、吸煙史、二次手術、頸側區淋巴結清掃和喉返神經后方淋巴結清掃比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術中應用納米碳混懸注射液比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析老年甲狀腺腫瘤129例術后并發甲狀旁腺功能減退影響因素

2.3 多因素logistic 回歸分析術后并發甲狀旁腺功能減退危險因素將上述單因素分析差異有統計學意義的納入多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術中應用納米碳混懸注射液為影響術后并發甲狀旁腺功能減退危險因素。見表2，3。

表3 多因素logistic回歸分析老年甲狀腺腫瘤129例術后并發甲狀旁腺功能減退危險因素

3 討論

甲狀旁腺是人體中較小的一種內分泌腺，主要通過合成且分泌甲狀旁腺激素，從而影響體內鈣的代謝，且于鎂、磷、降鈣素及維生素D等共同參與體內的鈣平衡的調節［8-9］。甲狀旁腺功能減退時，甲狀旁腺激素合成分泌降低，血清鈣濃度下降，導致神經興奮性增加，導致肌肉自發性收縮，嚴重者可引起心臟衰竭或呼吸衰竭而死亡［10-12］。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術常見的一種并發癥，大部分屬暫時性的甲狀旁腺功能減退，而永久性發生率相對較低［13-15］。

本研究發現，腫瘤大小是甲狀旁腺功能減退的一項危險因素。筆者認為其原因可能是由于腫瘤越大可使甲狀旁腺的位置發生改變，故而容易引起術中誤切；同時認為腫瘤越大可使甲狀腺的主要血管、頸部大血管移位，由于壓迫造成甲狀旁腺的血供受影響等而引起甲狀腺功能減退［16］。本研究表明，甲狀旁腺誤切是甲狀旁腺功能減退的一項危險因素。由于甲狀旁腺數目及解剖位置的變異，術中有時難以辨認甲狀旁腺，容易發生誤切。甲狀旁腺誤切增加術后發生甲狀旁腺功能減退幾率，自體移植能夠有效降低發生永久性甲狀旁腺功能減退風險［17］。此外，研究發現術中應用納米碳混懸注射液可有效減少甲狀旁腺功能減退的發生［18］。納米碳混懸注射液作為一種新興示蹤劑，對淋巴細胞具有極高的趨向性。納米碳在懸液中以團粒的形式存在，能夠自由進入直徑為500 nm的毛細淋巴管。利用納米碳的這個原理，將納米碳混懸注射液注射到腫瘤組織的組織內，不僅能夠很快導致腫瘤周圍腺體的黑染，且能夠顯示出相應淋巴結的位置和淋巴管的走行，從而有助于手術中肉眼辨認和有效區分甲狀旁腺、淋巴結及周圍結締組織，從而能夠有目的地清掃黑染淋巴結，增加淋巴結清掃數量，進一步達到徹底清掃轉移淋巴結的目的，同時不會造成損傷。

綜上所述，老年甲狀腺腫瘤全切除術后并發甲狀旁腺功能減退發生率較高，且受多因素影響，其中腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術中應用納米碳混懸注射液為其危險因素。