淺析醫療意外保險制度的構建：域外經驗及對我國的啟示

賀玉聰 高 歌

(鄭州財經學院 河南 鄭州 450000)

一、前言

隨著我國醫療體制改革進程的不斷推進，醫學新技術、新方案帶來的醫療風險逐年增加。醫療行業的高風險和人民群眾對于醫療效果高預期之間的矛盾成為當下醫療糾紛頻發、醫患矛盾加劇的重要原因。如何有效分散醫療風險，保護患者利益，減少醫療糾紛成為構建和諧醫療環境亟待解決的經濟問題、社會問題和民生問題。

我國醫療糾紛的傳統解決途徑為法律訴訟，除此之外，“第三方醫療糾紛調解+醫療責任保險”也逐漸成為當下醫療糾紛解決的主流途徑。然而，醫療意外發生率、醫療調解成功率以及調解賠付率之間存在嚴重不匹配[1]，仍有大批病患沒有得到及時充分的賠償。國內關于醫療意外保險的研究大多從人身意外保險的角度進行分析，較少涉及其健康保險的特征。同時，筆者發現與醫療意外保險相關的研究大多為醫學專業學者在進行討論，較少從保險行業經營角度出發。因此，本文擬從經營與構建醫療意外保險制度的角度出發，結合健康保險的屬性與經營特點，為我國醫療意外保險制度的建設提供建議。

二、相關概念界定

(一)醫療意外

我國《侵權責任法》將醫療損害分為醫療過錯損害與醫療無過錯損害[2]。具體而言，醫療過錯損害是指可避免的、由錯誤的醫療行為導致的損害；醫療無過錯損害則是醫方并無過錯，損害是由現有醫療知識、技術、條件下無法避免和克服的副作用、并發癥等醫療意外造成的。醫療實踐中一般認為醫療意外是指出現了預期之外的醫療損害，該用語的內涵中不包含責任歸屬的認定。

據此，可將醫療意外的特點可歸納為：

其一，客觀性，該特點主要與醫療過失責任區分。與人為過失造成的醫療事故不同，醫療意外是客觀的，是醫務人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預料和防范或者是由于病情或患者體質特殊而導致的不良后果[3]。

其二，存在一定可預見性。《健康保險管理辦法》中將醫療意外界定為醫療行為沒有發生理想的治療效果并造成損害，這種損害是可以預見的，與不可預見損害的“意外保險”的定義不同。此前，醫療意外①定義中的“難以預料和防范”使其符合意外保險偶然性的特征，因此大多學者將醫療意外保險納入到意外保險的范疇。

其三，無可歸責性。醫療意外損害是在醫療行為中，以現有的醫學知識、技術、條件雖有預見可能、但無法避免和克服的意外傷害所引起患者損害的情形，猶如合同的不可抗力，也是醫療行為的有限性、不確定性及其所蘊含的風險的體現。

(二)醫療意外保險

新版《健康保險管理辦法》的出臺將醫療意外保險納入健康險的范疇中，并進一步從保險角度對“醫療意外”的含義進行了重新的界定，指在保險有效期內，由于醫療意外的發生造成被保險人未達到理想治療效果且發生損害致使經濟損失，保險人承擔保險金給付責任。醫療意外險兼具健康保險和意外傷害險雙重特點[4]：風險事件發生在醫療活動過程中，同時又符合意外保險“非本意的、突然的”的意外事件特點。

三、醫療意外保險實施的域外經驗

世界各國關于醫療糾紛的處理大多經歷了從依據侵權責任賠償逐步擴大賠償范圍到無過失賠償的演變歷程，體現了人道主義和公平的社會思想[5]。針對非責任醫療損害，大多數國家選擇了以無過失賠償制度為基礎的非訴訟處理機制，但是各國具體的推行方式分為三個類型：一種是保險機制運行的病人賠償保險，代表國家是瑞典、法國；一種是無過失賠償制度，代表國家為美國和新西蘭；另一種是非訴訟協商調解賠償，代表國家為日本、新加坡(詳細見表1)。本文分別選取瑞典、美國和新加坡進行具體分析。

表1 各國醫療意外損害處理機制

(一)病人賠償保險制度——瑞典

瑞典的病人賠償保險制度建立在自愿性保險契約的基礎上，以核心的九家險公司共同組建的保險協會作為保險人[5]。保險人只負責有關經營的行政事務，不負責病人賠償保險的盈虧，這一點與傳統的商業保險責任人不同。此外，不同性質的醫療機構及其工作人員投保方式不盡相同，保費計算口徑也存在區別。保費費率計算采用回溯式計算方法，綜合考慮結合過去一年的理賠支出、保險人運營成本逐年調整。

瑞典病人賠償保險制度運行至今，其非商業的運行機制保費低，投保人易接受；索賠程序簡單明了，各部門各司其職，方便高效等優點值得我國借鑒。同時，病人賠償保險的弊端也不可忽視，如運行成本過高、機構冗雜，以及訴訟泛濫等問題。

(二)無過失醫療補償制度——美國

美國無過失醫療補償制度始于上世紀中后期，由弗吉尼亞州和佛羅里達州的婦產科室率先實施，并逐漸形成以醫療責任保險為主，附加重點高危科室無過失醫療補償的醫療糾紛解決機制。

1987年，弗吉尼亞州以立法方式確立了無過失補償制度，對因出生導致腦神經傷害的被害人實行無過錯補償。該制度的運行主體為“與出生相關的腦神經損傷賠償基金”(BIF)，委員會由醫師、保險公司、醫院和社會公眾等按照不同比例②組成;資金來源于參與該制度的醫師和醫院、未參與制度的醫師、責任保險的保險公司，法律對出資主體做了詳細規定[6]。根據法律規定，弗吉尼亞州所有取得執業資格的婦產科醫師、護士、助產士都應參與，以確保有充足的補償資金。該法也規定了嚴格的補償條件，以補償真正需要救助的受害人。

同時，弗吉尼亞不過錯補償制度實行管理與審核分離的運行規則。與出生相關腦神經損害補償基金是實現無過失損害補償的運作機構，但不直接負責補償申請的審理與決定，核準的職責由弗吉尼亞州勞工賠償委員會行使，即負責審理和決定申請人依據弗州出生傷害法提出的賠償申請，決定是否應給予補償。

2014年實施的江蘇省“鎮江模式”成為無過錯賠償制度在我國實踐的代表性案例。該模式是國內首次由地方政府資助建立的無過錯醫療損害救助制度，由社會團體和醫療機構主導的民間慈善性活動。其組織實施的無過錯醫療損害救助活動雖然在全過程中都有政府相關行政部門的支持和影響，但是政府各部門的職責主要是提供資金支持和工作指導及監督。鎮江市患者權益研究會負責無過錯醫療損害救助的組織和實施，經過民政部門核準登記的，由鎮江市衛生局牽頭成立的民間公益性社會團體，由衛生、司法、高校、消協、紅十字會、律師、醫療機構等有關部門和個人自愿者組成[7]。慈善性質決定了該組織對于患者的救助屬于撫恤救濟性。在醫療損害責任不明的情況下，患者可以直接申請免費的醫療鑒定，由第三方鎮江市醫學會進行專家鑒定，若醫療機構及醫師無過錯，患者即可按照救助標準獲得相應的經濟補償。

(三)醫療糾紛調解模式——新加坡

醫療糾紛調解作為非訴訟解決醫療糾紛途徑的典型形式是許多國家處理醫療損害糾紛的首選方法。自2010年頒布《中華人民共和國人民調解法》和《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，全國各地積極推進醫療糾紛人民調解工作，建立以人民調解為主要模式的第三方醫療糾紛化解機制，取得顯著成效。

（三）讓學生的音樂感受得以宣泄。音樂是人的本能需要，我們每個人都有權利宣泄自己在音樂欣賞中獲得的審美感受，而這種最基本的需求在傳統音樂課堂上卻不能得到滿足。在奧爾夫音樂教學法中，教師不會要求學生做什么，也不會點名要誰說什么，只會用一些必要的語言、表情暗示來引導學生進入一個更唯美的音樂審美空間。

新加坡醫療糾紛調解機制通過設置專門的紀律和投訴調查委員會處理醫療糾紛，委員會成員包括非醫科專業人士。糾紛的處理途徑有兩種，一是訴訟方式，但由于訴訟過程繁雜、訴訟周期長，實踐中很少選擇這種方法；另一種是調解，成立專門的醫療糾紛調解中心，根據患方索賠金額收取一定比例的費用[8]。這種調解方式要求定賠不定責、重在化解糾紛、只求解決問題，因而調解人員按照爭執雙方的要求設定解決方案，靈活解決各種糾紛。調解中心除了接受醫患雙方提出的調解請求外，還受理法院轉介過來的醫療糾紛案件，調解成功率很高。因此，政府鼓勵當事人通過調解的方式化解醫療糾紛。

該模式的弊端一方面在于調解機構的人員組成、資金來源等都在不同程度上影響著調解結果的公正性，且保險人理賠工作受限于鑒定結論使得理賠時限長，造成第三方調解協議達成后因理賠難而產生新的矛盾，有礙第三方調解機制的順利運行；此外，由于第三方調解協議是醫患雙方達成的合同，最后只能由醫方先行支付再向保險公司索賠，程序復雜且時限長，從而產生一系列的矛盾。

四、醫療意外保險本土發展策略

醫療意外保險在我國的發展是主要以手術意外保險為主要推廣形式的。1988年，我國于廣西壯族自治區最早進行醫療意外保險試點，20世紀90年代初，深圳市部分醫院開展了手術平安保險等單項保險。2005年，經過中國醫院協會全國范圍內推廣，手術意外險在多地試點實施，發展至今仍集中于高風險特定科室，如北京積水潭醫院在骨科手術意外險、武漢亞洲心臟病醫院聯合陽光保險推出的心臟介入手術意外保險等。

雖然經過多年推廣和發展，醫療意外保險在我國的全面發展仍存在一定困難，許多地方的試點無疾而終或是慘淡經營。基于走訪調研及文獻閱讀，目前我國阻礙醫療意外保險發展的因素主要有如下幾個方面：

(1)沒有統一、強制立法做支撐。雖然目前已經出臺不少文件和法規來推動醫療意外保險等醫療健康保險的發展，但相關內容也僅停留在提倡層面，缺少具體實施措施和規范。同時，不同行業監管部門所制定的行為規范也在一定程度上影響了醫療意外保險的推廣，如2008年衛生部下發《關于醫療機構不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產品的通知》。

(2)缺乏專業化經營管理手段。當前醫療意外保險產品單一，以手術意外險為主，多為高醫療風險項目，加大了保險公司風險控制難度，間接降低保險公司承保積極性。此外，保險公司不易開展工作，保險人與醫院信息不對稱，缺少相關數據，嚴重影響產品和服務設計。

(3)醫患的風險意識及對保險公司的信任度有待提高。筆者了解到，或是出于尋求“吉利”，或是對保險公司理賠結果的不看好，許多患者拒絕購買醫療意外保險。同樣的，醫院和醫師也較少主動購買醫療意外保險產品。

本文認為我國有必要以域外醫療意外解決機制與醫療責任保險的關聯性為鑒，重視醫療意外保險制度與醫療責任保險制度的內在聯系，建議協同改革這兩種制度，使醫務人員從醫療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務，從而構建有效安全的醫療保障制度。

(一)嘗試構建醫療損害分級處理體系

(二)充分發揮商業健康保險專業化經營優勢

通過分析他國醫療意外保險制度的經驗我們可以得出，純粹社會福利性質的賠償制度將會導致相關機構運行效率低下、成本高昂，極大地影響制度的運行和發展。因此，我國醫療意外保險制度的發展要牢牢把握“效率”和“公平”兩大指標，充分發揮健康保險專業化經營的優勢。

同時，要全方位提高我國保險公司醫療意外保險的風險管理水平。針對健康保險獨特的逆向選擇與道德風險問題，可以借鑒國外預付制理賠模式，改善傳統健康保險中后付制理賠的弊端；建立獨立的健康保險核賠機構，將理賠工作專業化，使理賠工作更具效率，風險管理更有成效。

(三)加強理賠信息化建設，深化保險公司與醫療服務機構的數據共享

當前國內針對醫療意外損害相關案例的信息和數據是相對的匱乏的，保險公司與醫療機構之間缺少信息共享和溝通，對保險公司在產品設計、風險控制、理賠等環節造成不小挑戰。利用大數據等科技手段建立醫療數據共享平臺，自主開發理賠數據分析系統，優化產品服務設計，提高保險公司醫療意外保險的經營管理水平。

(四)積極推動搭建多元化籌資路徑

由于醫療意外損害在實踐中存在一定的鑒定難度，因而可以預見，在醫療意外保險制度創立之初會出現相當一部分意外損害無法獲得賠付的情況。此時，救助基金將面臨巨大的壓力，故而應當做好充足的資金準備。結合前文關于國外相關經驗的分析，資金來源可以有以下幾種途徑：一是保險公司經營醫療風險相關業務的保費；二是地方政府收繳醫療健康相關的稅費和財政補貼；三是醫療機構、醫師繳納的費用；四是醫療意外社會救助基金產生的孳息；五是政府劃撥的專項財政補助等。

【注釋】

①醫務人員在從事診療或護理工作過程中，由于患者的病情或患者體質的特殊性而發生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為。

②通常情況下，委員會共9人，其中院方代表1名，責任保險公司代表1名，醫師代表1名，其余6名代表社會公眾。