體感誘發電位和腦電圖多模態監測在頸動脈內膜切除術中的應用

王奉淼 張海兵 曹美香 夏衛東 李文帥 李慶民 張信芳 張全忠

菏澤市立醫院，山東 菏澤 274033

頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)在癥狀性和非癥狀性頸動脈狹窄病人的二級預防中有重大的作用，是治療頸動脈狹窄的金標準[1-5]。圍手術期卒中是CEA較為嚴重的并發癥，多數發生于頸動脈血運重建后的早期，而術中灌注不足是主要原因。術中運用血管腔內轉流可有效預防低灌注，但轉流本身具有一定的風險性，可增加空氣栓塞、斑塊栓塞、血管內膜損傷、血管夾層、血管內急性血栓形成等風險[2，6]。

術中監測可預防圍手術期卒中的發生，但最有效的術中監測方案仍存在爭議[2，4，7-9]。局麻手術下可采取臨床神經功能檢查的方式，全麻手術下的監測手段主要有經顱多普勒(TCD)、腦電圖(EEG)、體感誘發電位(SSEP)、運動誘發電位(MEP)、基于近紅外光譜的腦氧監測(NIRS)、頸內動脈殘端壓(SP)等[9-13]。近期有學者應用激光散斑血流圖(LSFG)測量眼動脈血流(OBF)用于頸動脈內膜切除手術的術中監測[14]。另有學者應用定量腦電圖(QEEG)設備進行術中監測，亦獲得良好的效果[15]。目前研究認為尚無一種最有效的監測手段，不同的方式聯合監測優于單一監測[5，11，16]。理想的監測應于手術中實時、不間斷進行，對缺血的監測應達到無延遲，以便于術者發現腦組織缺血后及時采取相應措施[11，17]。

各種監測均有優點及不足。局麻手術病人耐受性差，目前頸動脈內膜切除手術絕大多數采取全麻手術。TCD可實時監測大腦中動脈血流，如果缺血區域涉及到與近端大動脈無關的遠端動脈，可能無法監測到缺血過程。尚有部分病人沒有有效聲窗，無法采取此種方式進行監測，而且術中容易隨著頭位的變動丟失監測信號，重新調整監測探頭會影響手術操作[9，11]。SSEP和MEP均有一定的延遲性，且單獨使用敏感性較弱，且受麻醉深度的影響[1，11，18]。EEG可進行實時監測，無明顯延遲性，但易受麻醉深度的影響[11]。NIRS是一種連續及無創的方式，但受皮膚顏色、額葉動靜脈血容量比等因素影響，且僅能監測前循環，對于后循環的缺血無法進行監測[19]。OBF是最新用于術中監測的技術，但無法做到術中連續監測，且需要進行散瞳，影響術后對病人的觀察[14]。

菏澤市立醫院2018-04—2020-04完成了25例癥狀性頸動脈狹窄病人的內膜切除術，術中采用SSEP和EEG多模態監測，獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料25例患者中男18例(72%)，女7例(28%)，年齡57～78(67.24±5.517)歲；左側16例(64%)，右側9例(31.26%)；高血壓15例，冠心病7例，糖尿病8例。均為癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度超過50%(NASCET法)[20-21]，所有病人行頸部彩超、頸部血管高分磁共振、全腦血管造影術，其中6例單純前交通動脈開放，11例后交通動脈開放，8例前后交通動脈均開放。手術均采用標準術式，術中阻斷時間18～50(34.84±8.15)min。

1．2監測指標通過術中監測裝置(Natus XLTEK Protektor32，USA)對SSEP和EEG進行實時監測。正中神經電極放置于腕部，刺激頻率為3.43 Hz，刺激值為25～35 mAh，最大不超過40 mAh，掃描時間為5 ms/div。頭皮電極被放置在C4-Fz和C3-Fz(根據國際10-20系統)以記錄皮層SSEP(N20)。根據國際10-20系統，EEG是通過放在頭皮上的電極從這六個導聯FP1-CZ，FP2-CZ，F3-CZ，F4-CZ，F7-CZ，F8-CZ記錄的。使用50 Hz陷波濾波器，并將帶通濾波器設置為1～70 Hz，靈敏度2.0 μV/mm，使用30 mm/s走紙速度。

顯著的SSEP變化被定義為幅度降低50%或潛伏期延長10%，EEG的顯著變化被定義為波幅降低50%以上。術中監測的變化分為手術中的任何時候發生的變化和阻斷引起的變化，阻斷引起的變化為頸動脈阻斷后5 min內發生的變化。

當術中出現顯著變化時首先升高血壓觀察波幅及潛伏期恢復情況，設定術中血壓最高值為收縮壓170 mmHg，血壓升至設定的最高值監測仍不能恢復至50%以上時，評估手術進度，如預計手術可盡快完成的，則采取加快手術進度，使阻斷時間控制在20 min以內，靜滴依達拉奉等措施，如預計手術時間較長，如斑塊偏硬、支架后再狹窄、斑塊較長或頸內動脈迂曲等則采取術中轉流。阻斷開始后波幅有輕微降低，因此術中未采取升高血壓的措施，有效避免了術中高灌注等并發癥。見圖1、2。

2 結果

25例阻斷頸動脈后，21例5 min內出現波幅降低或潛伏期延長，其中二者均出現變化18例，僅EEG出現變化3例。21例監測有變化患者中顯著變化16例，其中二者均有顯著變化5例，僅EEG出現顯著變化2例。給予升高血壓使收縮壓最高達170 mmHg，其中13例波幅升高至50%以上，SSEP潛伏期的延長值回降到10%內，3例升高血壓后波幅仍低于50%，SSEP潛伏期的延長值未回降到10%以內。2例采用加快手術進度，阻斷時間分別為18 min和20 min，并滴注依達拉奉30 mg，1例應用術中轉流。術后均給予復查頭頸部CTA、顱腦MRI，術后24 h內未出現卒中，1例因出現肺部感染、心功能障礙于術后1周死亡，余24例術后1個月隨訪，進行mRS評分，其中0分15例，1分8例，3分1例。

圖1 雙側正中神經SSEP波形Figure 1 Waveform recorded by SSEP of bilateral median nerve

注：左半白底圖片為術中實時EEG波形，右半綠底圖片為術中麻醉誘導后基準腦電波形。A為手術開始后，頸動脈阻斷之前記錄的波形；B為阻斷開始后記錄的波形，阻斷后波幅明顯降低；C為術中升壓后記錄的波形，升壓后波幅有回升；D為阻斷結束頸動脈開放后記錄的波形圖2 術中EEG波形Figure 2 Intraoperative EEG waveform

監測過程中僅將有顯著變化的定義為陽性，分別將SSEP監測和EEG監測、SSEP監測和多模監測、EEG監測和多模監測進行配對資料的χ2檢驗，結果顯示SSEP監測和EEG監測差異無統計學意義(P=0.791，表1)。SSEP監測和二者聯合多模監測P值為0.008，差異有統計學意義(表2)。EEG監測和二者聯合多模監測差異有統計學意義(P=0.031，表3)。

表1 SSEP和EEG 配對資料χ2檢驗Table 1 Chi square test of paired data of SSEP and EEG

表2 SSEP和多模監測配對資料χ2檢驗Table 2 Chi square test of paired data of SSEP andmultimodal monitoring

表3 EEG和多模監測配對資料χ2檢驗Table 3 Chi square test of paired data of EEG andmultimodalmonitoring

3 討論

頸動脈內膜切除術是癥狀性和非癥狀性頸動脈狹窄病人標準的外科處理方式，在減少頸動脈狹窄病人腦卒中發生方面優于單純藥物治療，可有效地預防腦卒中的發生[3，5，7，16]。CEA后30 d內臨床確認的卒中被稱為圍手術期卒中，根據卒中出現的時間不同又分為術后24 h內出現和術后1～30 d內出現[2，22]。多個中心統計術后圍手術期卒中的發生率為2%～3.8%，更有學者統計術后30 d出現的缺血性卒中約為5.14%[2，4，7，10]。

圍手術期缺血性腦卒中的發生多于術中低灌注、微栓子脫落、阻斷后缺血、術中及術后血栓形成及手術技巧等因素有關[4，6-7，16，23]。REDDY等[2]研究認為，術后24 h內的卒中與24 h后的卒中有不同的病理生理過程，前者的主要原因為術中低灌注，而后者的主要原因為血管內遲發性血栓形成、側支循環不足或術后高凝狀態。腦灌注不足常與對側頸動脈狹窄、椎基底動脈狹窄、顱內血管狹窄、Willis環不完整、腦血管儲備能力差等因素有關[2，24]。當阻斷頸動脈后，通過狹窄處的血流完全終止，術側的腦灌注主要依靠側支血流，如果側支血流不充足，術側則會出現腦缺血[10]。Willis環的解剖變異是普遍存在的，而所謂的完整的Willis環尚占不到人群的一半[21]。其中有兩種不正常的Willis環使阻斷期間有更高的風險發生術中低灌注，一種是大腦前動脈A1段缺失，對側頸內動脈血流量增加25%；另一種是大腦后動脈P1段缺失，同側頸內動脈血流增加18%[16]。減少CEA手術過程中缺血性腦卒中的發生，持續性監測腦灌注至關重要。

SSEP通過體感通路進行及外周刺激從而監測腦活動，監測背內側柱-內側丘系-軀體感覺中樞通路的完整性[10，11]。應用較多的是正中神經SSEP，反映上肢的感覺，定位于軀體感覺皮層的側方，通過監測大腦中動脈、大腦前動脈遠端及中高基底動脈供血區的腦實質損傷，從而達到監測深部腦功能的目的。近期有學者應用脛神經SSEP，其反映踝部感覺，定位于運動皮層，對大腦前動脈區域的低灌注更加靈敏[16]。SSEP的改變不僅對于預測CEA術后24 h內的卒中有重要意義，而且對于術后30 d內的卒中預測亦有重要價值，術中出現典型SSEP改變的病人，術后24 h內卒中的可能性較無變化者升高33倍，而術中長時間SSEP的變化較短暫性變化有更大風險[2]。

EEG記錄腦皮層的實時神經電生理活動，可用于腦缺血監測。通過置于皮膚或腦內的電極獲得波形和頻率，當存在缺血時EEG的波幅表現為緩慢、衰減甚至消失。動物實驗表明當腦血流量降至16～22 mL/(100 mg·min)時可監測到波幅頻率的降低，當腦血流量下降至10～15 mL/(100 mg·min)時波幅消失，當出現腦灌注下降時，EEG會在一個或多個頻道中出現典型變化[1]。

每一種監測手段均有一定的缺陷，SSEP和EEG監測均具有較高的特異性，但敏感性較低，因此均有假陰性的可能。SSEP的變化不能反映分水嶺區灌注情況，EEG則僅監測腦皮層的電活動，不能監測深部核團的活動。將SSEP和EEG監測相結合，則有效解決了分水嶺區灌注狀態的監測和深部核團電活動的監測，增加了監測的敏感性。有學者報道應用SSEP和EEG多模態監測，使敏感性提高到50%，特異性提高到95%以上，單一監測敏感性僅為30%～40%，特異性僅為90%左右[1]。高的監測敏感性說明可監測到腦血流量的微小變化，使術中監測更準確。另有學者研究證實SSEP預測術中是否需要轉流和預測術后神經功能障礙方面優于TCD[6]。本研究證實，采用SSEP和EEG多模態監測優于任何單一監測，可顯著降低術中轉流的使用，減少相關風險，可控制性術中升壓，減少相關風險發生。

本研究采取SSEP和EEG多模態監測，當SSEP和EEG波幅降低50%以上，SSEP潛伏期延長10%以上，或僅有EEG波幅降低50%以上，即認定為顯著變化，具有臨床意義。出現以上變化時首先采取升高血壓(收縮壓不超過170 mmHg)，大部分病人經過升高血壓后，電生理指標恢復至顯著變化指標之上。如升高血壓后仍未恢復至顯著變化指標之上，再評估手術是否可盡快完成，如可通過加快手術進度而盡快完成手術，則給予滴注依達拉奉，而不采用術中轉流。如預計手術時間較長，如斑塊偏硬、支架后再狹窄、斑塊較長或頸內動脈迂曲等延長手術時間則采取術中轉流。術中轉流會延長手術間，且具有一定的風險，如可引起動脈夾層、動脈壁損傷及斑塊脫落等，因此術中轉流的適應證盡可能嚴格。本組25例患者中經升壓后3例電生理監測指標未回復，其中僅1例采用了術中轉流，其余2例采取加快手術進度和滴注依達拉奉，有效減少了術中因低灌注而引起術后卒中的可能。

術中監測電生理變化無論發生在阻斷期間還是發生在任一時間，其遠期卒中發生風險均有所提高[24]。SSEP和EEG多模態監測可盡早發現術中低灌注，盡可能提醒術者采取措施恢復灌注，及時地恢復血流灌注可逆轉腦功能損害，有效避免腦組織不可逆損傷。

SSEP和EEG多模態監測可準確評估CEA中腦血流量和氧供，準確判斷術中低灌注，以便于及時采取措施恢復灌注，降低圍手術期卒中的發生。