新型冠狀病毒肺炎患者血氧飽和度與肝功能異常的相關性

任建峰 張玉萍 邵靜 張其勝 高得勇 王曉今

2019年12月以來，湖北省武漢市出現一種傳染性極強的不明原因肺炎。2020年1月7日，中國疾病預防中心(CDC)初步鑒定出此次肺炎病例的病原體為一種新型冠狀病毒(sever acute respiratory coronavirus2，SARS-CoV-2)。隨后，世界衛生組織(WHO)將這種肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-2019)。截至2020年7月9日，全球共確診近1200萬例，死亡545 481例，WHO的流行病風險評估等級為非常高[1]。目前有關COVID-19的流行病學、臨床表現、病理等相關研究不斷出現[2,3]，但 COVID-19 的發病機制仍不明確，治療方案仍需進一步探索。本研究回顧性總結2020年1月28日至3月17日武漢市第三醫院光谷院區17樓病區的74例新冠肺炎患者肝功能情況與氧飽和度的關系，為臨床診斷和治療提供科學依據。

資料與方法

一、 研究對象

取2020年1月28日至2020年3月17武漢市第三醫院光谷院區感染重病區17樓的所有住院患者為分析對象。入選標準：診斷符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的標準[4]，所有患者新冠病毒核酸檢測均為陽性；肺CT提示肺部有炎癥表現。排除標準：有內科基礎疾病長期服藥者；有病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫肝病等肝臟疾病史；有飲酒史者；治療過程中使用抗生素、保肝藥物者。共有74例患者符合標準入組，其中男40例，女34例，年齡25～90歲。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》臨床分型[4]，輕型/普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型/危重型：成人符合下列任何一條①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②靜息狀態，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；④肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展>50%者。

二、方法

治療上以氧療、阿比多爾(石藥集團)和連花清瘟膠囊(北京以嶺藥業)抗病毒為主，所有入院病例均不應用保肝藥物治療。護理措施按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》要求規范操作。每日監測氧飽和度和呼吸頻率，在入院當天或次日監測肝腎功能。檢測ALT、AST、TBil、AKP、r-GT、LDH等。1周后再次復查肝功能。肝功能指標異常標準：ALT>40 U/L，AST>45 U/L，TBil>21 μmol/L，AKP>128 U/L，r-GT>45 U/L，LDH>240 U/L，任一指標異常即為肝功能異常[5]。

三、統計分析

結 果

一、肝功能異常分布

輕型/普通型與重型/危重型患者的年齡及性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。重型/危重型患者肝功能異常發生率高于輕型/普通型，但僅AST差異有統計學意義(P<0.05)，其余差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 輕型/普通型和重型/危重型COVID-2019患者肝功能異常分布

二、輕型/普通型和重型/危重型患者肝功能指標基線比較

與輕型/普通型組相比，重型/危重型組患者氧飽和度明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.05)。在肝功能指標中，重型/危重型組ALT、AST、LDH均明顯高于輕型/普通型組，差異有統計學意義(P<0.05)，而Tbil、AKP、r-GT等指標與輕型/普通型組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COVID-2019患者肝功能指標基線比較(±s)

三、輕型/普通型肝功能異常患者治療前后的比較

在輕型/普通型患者中，ALT異常17例，入院時ALT(66.82±21.65)U/L，治療后ALT(42.47±18.46)U/L(P=0.001)；AST異常6例，入院時AST(61.00±17.66)U/L，治療后AST(36.83±16.30)U/L(P=0.034)；r-GT異常15例，入院時r-GT(89.07±19.71)U/L，治療后r-GT(47.20±17.79)U/L(P=0.056)；LDH異常15例，入院時LDH(309.46±58.92)U/L，治療后LDH(218.38±45.12)U/L(P<0.01)。

四、重型/危重型組肝功能異常患者治療前后的比較

在重型/危重型患者中，ALT異常13例，入院時ALT(93.54±21.06)U/L，治療后ALT(49.54±19.75)U/L(P<0.01)；AST異常15例，入院時AST(57.93±14.22)U/L，治療后AST(33.80±11.28)U/L(P<0.01)；r-GT異常9例，入院時r-GT(115.55±88.89)U/L，治療后r-GT(70.78±46.89)U/L(P=0.200)；LDH異常14例，入院時LDH(329.79±54.78)U/L，治療后LDH(257.50±90.59)U/L(P=0.017)。

五、肝功能指標與氧飽和度的相關性分析

在所有新冠肺炎患者中，氧飽和度和肝功能指標存在負相關，其中ALT、AST、r-GT、LDH差異有統計學意義(P<0.05)，Tbil及LDH差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 氧飽和度與肝功能指標的相關性分析

討 論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區別，目前有關新冠肺炎的病理基礎、流行病學、臨床表現等的研究較多，但其發病機制尚不明確[2,3]。有文獻報道，部分患者可有不同程度的肝功能異常，但引起肝功能異常的發生機制尚不明確[6,7]。

本研究發現，輕型/普通型與重型/危重型患者的氧飽和存在顯著差異，重型/危重型患者的肝功能異常更加明顯，ALT、AST、LDH均有明顯升高，以ALT為升高主；而輕型/普通型與重型/危重型患者的TBil、AKP、r-GT等指標無明顯差異，提示氧飽和度的降低，缺氧的加重，肝功能損害更加明顯。隨著缺氧的糾正，肝功能異常的患者均有不同程度的恢復。治療后患者的ALT、AST、LDH恢復明顯，，而r-GT較前有所好轉。此外，ALT、AST、r-GT及LDH與氧飽和度存在負相關性，隨著氧飽和度的增加，肝功能指標數值下降。

新冠肺炎患者肝轉氨酶升高，膽管系統酶無明顯異常，與文獻報道一致[8-10]。本研究中，僅3例(4.05%)患者膽紅素升高，而Guan等[9]對31個省、市、自治區552家醫院共1099例新冠肺炎患者的研究顯示，總膽紅素升高的發生率10%，其中重型患者達13.3%。目前認為新冠肺炎患者肝功能損傷的可能機制為：①新型冠狀病毒的直接作用，新冠病毒與SARS病毒一樣，均通過血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)作用于靶細胞[11]，復旦大學附屬中山醫院的一項研究發現膽管細胞特異性高表達新冠病毒受體ACE2，而肝細胞則很低，兩者相差20倍[12]，但反映膽管損傷的AKP及r-GT無明顯升高，以ALT、AST升高為主[6,8]；②新型冠狀病毒感染所致的全身應激與全身炎癥反應，新冠病毒感染后，免疫細胞釋放大量炎癥細胞因子，如TNF、IL-6、IL-8等導致全身炎癥反應綜合征和急性呼吸窘迫綜合征，誘發缺氧，導致肝臟等多器官功能損傷[7]；③新冠肺炎所致的肝臟缺血和低氧，低氧性肝炎又稱缺血性肝炎和休克肝，它通常并發于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度膿毒癥等疾病，是以肝臟小葉中央區細胞變性、壞死為主要病理特征的重癥肝炎，其特征是轉氨酶急速升高，且可隨循環和呼吸功能改善而改善[13]；④原有基礎肝病的激發或加重；⑤藥物性肝損傷，特別抗病毒藥物及抗生素的使用。其中，缺血和低氧可能是重型和危重型COVID-19患者出現肝損傷的主要機制之一。

本研究闡述了低氧血癥與肝功能異常的關系，但病例數量小，且病例中膽紅素的改變與其他研究不相符，作為一種新發的傳染病，目前許多機制尚不明確，有待進一步研究證實。