日間手術(shù)病房精細(xì)化管理模式的建立與實(shí)踐

羅曉麗 徐彥榮 李寧珍( 通訊作者)

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 寧夏 銀川 750001）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生了巨大的變化，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的需求也在不斷增長(zhǎng)，并將期待更加便捷，快捷，經(jīng)濟(jì)的治療過(guò)程。隨著人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，醫(yī)療模式也發(fā)生了變化[l]。日間手術(shù)在歐美國(guó)家目前已占擇期手術(shù)的 80%[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)及麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，為日間手術(shù)的發(fā)展和推廣打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。日間手術(shù)患者的術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)需要在院外完成。常規(guī)的護(hù)理模式和要求已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日間手術(shù)開(kāi)展的硬性需要。為患者提供全面、持續(xù)并保質(zhì)保量的護(hù)理是保證日間手術(shù)患者快速康復(fù)和安全的前提[4]。我院于2019 年1 月成立了日間手術(shù)病房；日間手術(shù)病房是目前國(guó)內(nèi)外比較流行的、新型有效的診療模式，是根據(jù)常見(jiàn)病、需要短期住院觀(guān)察治療的多發(fā)性疾病患者特點(diǎn)，專(zhuān)為該類(lèi)患者量身定制的短、平、快式的新型醫(yī)療模式[5]。日間手術(shù)病房作為一種高效、快捷的醫(yī)療模式，旨在縮短住院時(shí)間，緩解門(mén)診、急診、病房患者的積壓，全面提高病床周轉(zhuǎn)率，方便急診與病房之間的綠色通道，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者的等待時(shí)間，緩解醫(yī)患矛盾等等，同時(shí)也是為了緩解門(mén)診、住院壓力，滿(mǎn)足社會(huì)需求，提高醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益。

日間手術(shù)病房是醫(yī)院門(mén)診部與住院部之間的獨(dú)立科室，具有住院部的診療條件，由多方面專(zhuān)業(yè)人士為患者提供檢查、治療和康復(fù)等醫(yī)學(xué)治療手段。實(shí)施病房化管理，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。護(hù)理是一個(gè)完整的護(hù)理單元，實(shí)行全程責(zé)任制護(hù)理。

1.定義

日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在24 ～48 小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)，不包括急診手術(shù)和門(mén)診手術(shù)。國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（ambulatory sungery with extended recovery）定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1 個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)[6]。這類(lèi)患者可在門(mén)診做好術(shù)前檢驗(yàn)、檢查，通過(guò)麻醉師評(píng)估，主治醫(yī)師擬定好手術(shù)時(shí)間，于當(dāng)日住院完成手術(shù)、治療、護(hù)理、醫(yī)師評(píng)估、回家休養(yǎng)、接受隨訪(fǎng)指導(dǎo)等。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)：日間手術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已有近30 年的發(fā)展史，國(guó)外日間手術(shù)占所有外科手術(shù)的比例持續(xù)增加：美國(guó)已由1985 年的35%增長(zhǎng)至2003 年的83.5%；英國(guó)已由1982 年的1.51%增長(zhǎng)至2003 年的62.5%[7]。

2.日間手術(shù)病房建立的基本原則

2.1 日間病房分配

設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)病房19 間，手術(shù)室與外科（共享），日間手術(shù)預(yù)約窗口，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)具體工作指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，日間手術(shù)病房設(shè)立護(hù)理單元，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師4 人，護(hù)士7 人，科主任、護(hù)士長(zhǎng)各1 人）。在醫(yī)院管理體制中，日間手術(shù)病房屬于醫(yī)療處置管理，護(hù)理單元屬于護(hù)理部分管理，是在門(mén)診部設(shè)立的治療區(qū)。與其他臨床科室有層級(jí)關(guān)系：實(shí)行病房管理，即實(shí)行主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)的整體護(hù)理責(zé)任制管理。由4 名醫(yī)師輪流值班，他們是主治醫(yī)師治療方案的施行者、病情觀(guān)察者及緊急情況處理者[6]。各種疾病患者，由收治的主治醫(yī)師到日間手術(shù)病房進(jìn)行查房、醫(yī)囑下發(fā)，指導(dǎo)日間手術(shù)病房醫(yī)師的處置工作。日間手術(shù)病房的護(hù)理管理按照傳統(tǒng)病房的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置一個(gè)完整的護(hù)理體系。在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，提供足夠的具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和護(hù)師，實(shí)施全過(guò)程責(zé)任護(hù)理管理模式，為多種疾病患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。日間手術(shù)病房的收費(fèi)與臨床科室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同。

2.2 手術(shù)流程

按照要求完成術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)談話(huà)、麻醉談話(huà)、手術(shù)患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位確認(rèn)等相關(guān)程序，保障患者的相關(guān)權(quán)力和醫(yī)療安全，醫(yī)師必須在手術(shù)前書(shū)寫(xiě)完成患者相應(yīng)的病史資料后，方能進(jìn)行手術(shù)。

2.3 管理辦法

嚴(yán)格按照《寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院手術(shù)管理辦法》執(zhí)行日間手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理。

2.4 管理單位

醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)具體指導(dǎo)日間手術(shù)工作的開(kāi)展，制定和解釋日間手術(shù)運(yùn)作的各項(xiàng)規(guī)章制度和協(xié)調(diào)解決在流程管理中所出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

2.5 負(fù)責(zé)方面

日間手術(shù)病房負(fù)責(zé)所有醫(yī)療護(hù)理組織管理協(xié)調(diào)工作。

2.6 手術(shù)預(yù)約窗口

日間手術(shù)預(yù)約窗口負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)協(xié)調(diào)工作，如審核登記、檢查預(yù)約、床位預(yù)約、手術(shù)預(yù)約；術(shù)前評(píng)估、麻醉訪(fǎng)視協(xié)調(diào)；術(shù)前宣教、術(shù)后隨訪(fǎng)等。

2.7 相關(guān)患者管理

日間手術(shù)病房收治日間手術(shù)患者，做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理、健康宣教、術(shù)后快速康復(fù)和評(píng)估出院指征。日間手術(shù)病房患者由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，包括：術(shù)前談話(huà)、手術(shù)、醫(yī)囑、術(shù)后管理、病歷書(shū)寫(xiě)等。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的推廣，社區(qū)護(hù)理逐漸成為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，護(hù)士需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中扮演多種角色，需要具備多種技能［1］。為了適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高社區(qū)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，更好地為社區(qū)居民服務(wù)，我中心從2011年5月起針對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)和護(hù)理工作現(xiàn)狀，制定了周密的培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展了社區(qū)護(hù)理人員的崗位技能培訓(xùn)工作，取得一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

2.8 麻醉管理

麻醉科負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者的術(shù)前麻醉評(píng)估和談話(huà)，術(shù)后決定是否送麻醉恢復(fù)室，達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

3.制定日間手術(shù)臨床路徑

醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院制定日間手術(shù)的臨床路徑，包括疾病適應(yīng)目標(biāo)、診斷依據(jù)、手術(shù)治療方法、術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中、術(shù)后用藥、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異規(guī)定和出院后跟蹤內(nèi)容等，報(bào)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后試行。

4.日間手術(shù)評(píng)估制度

4.1 入院前評(píng)估

患者按日間手術(shù)臨床路徑完成檢查后，由專(zhuān)科醫(yī)師（包括麻醉師）對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，符合日間手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的患者可采用日間手術(shù)治療。

4.2 術(shù)后評(píng)估

需要麻醉恢復(fù)的患者安排在麻醉恢復(fù)室。麻醉科和康復(fù)室負(fù)責(zé)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)入病房進(jìn)行康復(fù)。

4.3 出院評(píng)估

專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)患者依據(jù)《日間手術(shù)患者術(shù)后出院評(píng)估表》完成打分，滿(mǎn)分十分。評(píng)分大于等于9 分的患者，有家屬陪伴，方可辦理出院手續(xù)。

5.出院隨訪(fǎng)制度

出院前應(yīng)提供出院指導(dǎo)。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)和健康教育。對(duì)出院后需要治療的患者，由醫(yī)師出具治療方案。以出院醫(yī)囑的形式告知患者。患者應(yīng)理解并簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員必須在出院后的第一天對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，每周至少兩次。

6.日間手術(shù)病房管理模式

6.1 日間手術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)

從門(mén)診醫(yī)師診斷需要住院手術(shù)的患者中選擇合適的患者：①患者身體基礎(chǔ)條件好、疾病診斷及治療方案明確、無(wú)明顯心肺疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小及并發(fā)癥少的患者；②有家屬陪伴；③有固定的住所及聯(lián)系電話(huà)；④年齡體重指數(shù)根據(jù)各專(zhuān)科要求具體制定，原則上年齡小于65 歲（個(gè)別情況報(bào)備醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后可酌情放寬至75 歲）；⑤ASA1-2 級(jí)；⑥術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小，氣道受阻風(fēng)險(xiǎn)小，能快速恢復(fù)飲食和飲水；⑦術(shù)后疼痛可用口服藥緩解；⑧不需要特殊術(shù)后護(hù)理；⑨手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 小時(shí)，最好在一小時(shí)內(nèi)，術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)基本可以出院。

6.2 日間手術(shù)涉及的科室

目前進(jìn)入日間手術(shù)病房的科室有：骨科、婦科、眼科、口腔頜面外科、泌尿外科、胃腸外科、腫瘤外科、消化內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、結(jié)直腸外科、急診外科等，隨著條件成熟，將納入更多的科室進(jìn)入日間病房體系。

6.3 日間手術(shù)患者就診流程圖

7.日間手術(shù)病房管理

7.1 護(hù)理人員管理

7.1.1 深化服務(wù)理念 隨著醫(yī)改的實(shí)施，以人為本的服務(wù)理念不斷深化。隨著人們接受高科技醫(yī)療，他們也需要更全面和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。鑒于住院時(shí)間短且患者持質(zhì)疑態(tài)度，護(hù)理人員應(yīng)該提供更全面，更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。要求盡可能地與患者溝通，與患者家屬溝通，了解患者和家屬的需求，提供更詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮護(hù)士一崗多能的作用。病房運(yùn)行以來(lái)，患者滿(mǎn)意度一直保持在98%以上。

7.1.2知識(shí)及技能 日間病房并不完全等同于門(mén)診的工作，有自己的特點(diǎn)，工作的隨機(jī)性強(qiáng)、涉及科室多、對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高、知識(shí)面較全面。因?yàn)楣ぷ鞯亩鄻有裕o(hù)士應(yīng)不斷積累知識(shí)，提高護(hù)理技能，重點(diǎn)提高觀(guān)察能力，技術(shù)操作能力，溝通能力，以及應(yīng)急救援能力。每月應(yīng)當(dāng)以不同病種展開(kāi)討論及小型講座的組織與學(xué)習(xí)，每天進(jìn)行查房，護(hù)士長(zhǎng)與組長(zhǎng)進(jìn)行工作自查。護(hù)士必須有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責(zé)任感，利用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，能快速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和病情變化，并以方便有效的方式解決問(wèn)題。

7.2 安全管理

安全管理是指對(duì)各種的不利于患者身心健康發(fā)展的因素進(jìn)行有效的控制。安全管理包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行檢查工作，包括患者第一次接待、治療中檢查、進(jìn)入手術(shù)室檢查、回病房檢查。查對(duì)信息包括患者基本信息、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、術(shù)前檢查資料、治療藥物等。（2）加強(qiáng)安全意識(shí)，積極開(kāi)展患者安全教育，包括讓患者熟悉病房環(huán)境，引導(dǎo)患者正確使用水電。（3）病房由專(zhuān)人24 小時(shí)值班，嚴(yán)格觀(guān)察患者情況，分管床位落實(shí)到個(gè)人，要求護(hù)士熟悉主管患者情況，多巡視，主動(dòng)觀(guān)察護(hù)理，盡快發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)有效處理。（4）加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)測(cè)意識(shí)，相關(guān)法律文件標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處理預(yù)案的規(guī)范化。

8.流程

建立健全日間手術(shù)患者門(mén)診檢查流程及費(fèi)用轉(zhuǎn)入流程。

8.1 檢查

做好術(shù)前檢查和日間手術(shù)準(zhǔn)備，檢查部門(mén)優(yōu)先安排，檢查結(jié)果可在檢查當(dāng)天得到。

8.2 麻醉 建立日間手術(shù)患者門(mén)診麻醉評(píng)估流程。

8.3 預(yù)約 設(shè)立日間手術(shù)患者預(yù)約床位窗口。

8.4 出院 設(shè)立日間手術(shù)患者出院費(fèi)用轉(zhuǎn)入窗口。

9.結(jié)果

9.1 相關(guān)指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)比較

9.2 住院費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 住院費(fèi)用對(duì)比（元）

10.討論

隨著平均住院時(shí)間的縮短，不僅直接降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且減少了患者家屬投入的大量時(shí)間和精力。在一定程度上降低了醫(yī)療成本；同時(shí)提高了床位利用率，縮短了住院患者的等待時(shí)間，簡(jiǎn)化和便捷了住院患者的手術(shù)過(guò)程，為緩解“看病難、看病貴、住院難、手術(shù)遲”的現(xiàn)況，日間手術(shù)無(wú)疑成為重要舉措之一[6-7]。日間手術(shù)病房的開(kāi)放，既讓患者達(dá)到診療、治愈目的，其功能上又具有短、平、快的特點(diǎn)[7]，大大提高了患者對(duì)我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度。