新生兒早發型敗血癥與晚發型敗血癥臨床特點及病原菌分析

袁曉玲 郁多男（通訊作者）

（1 江蘇省揚州大學醫學院附屬揚州市婦幼保健院新生兒科 江蘇 揚州 225002）

（2 江蘇省揚州大學醫學院 江蘇 揚州 225001）

新生兒敗血癥是新生兒期致病菌（包括細菌和真菌）侵入血液循環，并在其中生長繁殖和產生毒素，從而引起全身炎癥反應綜合征[1]。該病發病率占活產嬰的4.5‰～9.7‰，病死率11%～19%[2]。該病起病隱匿，臨床表現非特異性，是新生兒時期引起死亡的主要原因之一[3]，故早期識別與治療是新生兒科醫生面臨的挑戰。現對經血培養陽性確診的129 例新生兒敗血癥分為早發型敗血癥51 例和晚發型敗血癥78 例，進行回顧性分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用電子病案系統選取2012 年1 月—2019 年12 月揚州市婦幼保健院新生兒科住院血培養陽性（剔除疑似污染的血培養陽性病例）的129例新生兒敗血癥患兒作為研究對象，進行回顧性分析，其中男75 例，女54 例，順產89 例，剖宮產40 例。早產兒18 例，足月兒111 例。胎齡27+5 周～41+5 周，平均胎齡38.11±3.01 周，出生體重1.05kg ～4.25kg，平均體重3.18±0.83kg。

1.2 診斷標準[1]

新生兒敗血癥確診標準：在臨床異常表現的前提下，血培養或腦脊液（或其他無菌腔液）培養陽性。早發型敗血癥（EOS）：發病時期≤3 日齡，對于B 族鏈球菌(GBS)致EOS，起病時間可以在生后6 天內（對于極低體重兒仍然要求起病在3 天內），晚于這些時間的為晚發型敗血癥（LOS）。

1.3 研究方法

采用回顧性病例對照研究方法，將129 例新生兒敗血癥分成早發組（EOS）51 例和晚發組（LOS）78 例，早發組：男30 例，女21 例，順產37 例，剖宮產14 例，平均胎齡（38.57±1.87）周，平均體重（3.29±0.58）kg，晚發組男45 例，女33 例，順產52 例，剖宮產26 例，平均胎齡（37.81±3.56）周，平均體重（3.11±0.97）kg，兩組患兒性別，出生方式，胎齡，出生體重比較（χ2=0.16，0.499，t=1.583，1.295，P ＞0.05）差異無統計學意義，提示具有可比性。對兩組患兒母圍產因素、首發臨床表現、并發癥及死亡情況、非特異性指標、病原菌進行分析比較。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組圍產因素

早發組母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞發生率高于晚發組，差異有統計學意義（χ2=9.165，9.190，8.079，P ＜0.05）晚發組早產兒、極低出生體重發生率高于早發組，差異有統計學意義（χ2=5.756，4.368，P ＜0.05），兩組宮內窘迫發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍產因素比較[n(%)]

2.2 兩組首發臨床表現

早發組氣促高于晚發組，差異有統計學意義（χ2=11.322，P ＜0.05），晚發組發熱、黃疸、臍部分泌物高于早發組，差異有統計學意義（χ2=8.458，5.021，4.368，P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥及死亡情況

早發組消化道出血、顱內出血高于晚發組，差異有統計學意義（χ2=5.422，4.324，P ＜0.05），晚發組化膿性腦膜炎高于早發組，差異有統計學意義（χ2=4.045，4.368，P ＜0.05）。

表2 兩組首發臨床表現比較[n(%)]

兩組死亡情況無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組非特異性指標

早發組血小板減少高于晚發組，差異有統計學意義（χ2=4.491，P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組并發癥及死亡情況比較[n(%)]

表4 兩組非特異性指標比較[n(%)]

2.5 兩組病原菌

早發組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌感染高于晚發組，差異有統計學意義（χ2=9.259，6.804，4.718，0.659，P ＜0.05），晚發組凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌感染高于早發組，差異有統計學意義（χ2=11.906，11.316，P ＜0.05）。見表5。

3.討論

新生兒敗血癥是新生兒感染性疾病中常見且病死率較高的疾病。根據發病時間分早發型敗血癥（EOS）及晚發型敗血癥（LOS）。EOS 是導致新生兒發病和死亡的主要原因之一，LOS 病死率較EOS 低[4]。本研究中早發組母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞高于晚發組（P ＜0.05）。有學者報道胎膜早破＞18h 為EOS 的獨立危險因素[5]。母孕期感染病原菌經胎盤血行感染胎兒或通過定植在母親產道的細菌上行感染致絨毛膜羊膜炎致胎兒或新生兒感染。胎膜早破、羊水胎糞致胎兒在宮內或經產道吸入污染的羊水而造成感染。有學者研究有15%胎膜早破的新生兒生后發展為EOS[6]。晚發組早產兒、極低出生體重發生率高于早發組。早產、極低體重兒全身臟器發育不成熟，屏障功能差，補體水平低下，網狀內皮系統清除力低，胎齡越小來自母體的IgG 越低，特異性和非特性免疫功能較足月兒更為低下，對低毒性條件致病菌都易感染，加之住院時間一般較長，有創診療操作多，為院感高危人群，故易發生LOS。出生體重越低，敗血癥發生率越高[7]。

表5 兩組病原菌比較[n(%)]

新生兒敗血癥早期表現不典型，該病進展迅速，如延誤診治，后果嚴重。在發病6 小時內治療提高該病30%的存活率，每提前一小時診治，患兒死亡風險可降低10%[8]。血培養分離出致病菌是診斷的金標準，通常需要48 ～72 小時，給早期診斷帶來困難。本研究首發臨床表現前三位早發組為氣促、納少、黃疸，發生率分別為47.1%、31.4%、11.8%，晚發組前三位為納少、黃疸、發熱，發生率分別為37.2%、35.9%、34.6%。早發組氣促較晚發組高，晚發組發熱、黃疸、臍部分泌物高于早發組（P ＜0.05）。雖然早期表現無特異性，但出現上述臨床表現需警惕該病可能。兩組并發癥比較，兩組并發肺炎、高膽紅素血癥的比率均較高，提示常見病亦可能是敗血癥的表現之一。早發組顱內出血、消化道出血較晚發組高（P ＜0.05）。晚發組化膿性腦膜炎較早發組高（P ＜0.05），跟既往報導一致[9]。故在血培養分離出致病菌前當有疑似中樞感染或有神經系統異常表現時應及時行腰穿腦脊液檢查，當血培養確診敗血癥后均應常規腦脊液檢查。兩組患兒并發感染性休克、DIC 及死亡差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組非特異性指標比較早發組血小板減少較晚發組高（P ＜0.05）。感染時血小板減少與血小板激活、血小板與內皮相互作用增強及潛在高凝狀態并存，血小板計數可反映敗血癥病情嚴重程度的重要指標[10]。故對生后早期血小板減少患兒需警惕EOS 可能及病情進展。兩組WBC 計數、CRP、PCT對敗血癥的臨床診斷有一定的意義，但在EOS 及LOS 中無差異，兩組PCT 增高陽性率均達90%以上，提示PCT 在新生兒敗血癥診斷中敏感性高。有研究PCT 濃度與敗血癥病情程度有較高相關性，PCT 的水平變化可以在一定程度上評價敗血癥的療效及預后[11]。

本研究中共血培養共分離出129 株病原菌，其中革蘭陽性菌80（62.0%）例，革蘭陰性菌46（35.7%）例，真菌3（2.3%）例。本組資料中兩組的菌群分布不同，EOS 以革蘭陰性菌為主，共31（60.8%）例，主要為大腸埃希菌14（27.5%）例，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌較LOS 有差異（P ＜0.05）。LOS 以革蘭陽性菌為主，共61（78.2%）例，主要為凝固酶陰性葡萄球菌29（37.2%）例，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色萄萄球菌較EOS 有差異（P ＜0.05）。研究結果跟既往國內報道基本一致[12]。本研究中真菌感染3 例，1 例為機械通氣患兒，兩例為長期廣譜抗生素使用的早產極低體重兒，且住院時間均較長，故今后對有創診療操作或住院時間長的患兒尤早產兒需高度警惕真菌感染發生，必要時可早期口服氟康唑預防治療。

總之，對于新生兒敗血癥的早期診治非常重要，可以避免不良結局發生，應認真關注母親圍產期高危因素，對母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞的需警惕EOS 可能，對早產兒、極低體重兒為LOS 發生的重點關注對象，臨床一但出現感染嫌疑者，及時完善非特異性指標檢查，及時血培養送檢，對早期血小板減低者需警惕EOS 可能及病情進展，在血培養報告出來前，根據既往該地區病原菌特點盡早給予有效的經驗抗感染治療，及時遏制病情惡化，然后根據血培養及藥敏結果決定是否調整用藥，從而降低病死率。但新生兒敗血癥診斷金標準血培養陽性率并不高，其他輔助檢查手段如基因表達譜、基于流失細胞術血液分析、蛋白組學技術等也可用于敗血癥診斷[13]，但目前新生兒敗血癥的精準診斷仍任重道遠。