多學科合作下ERAS路徑在婦科腹腔鏡圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

楊帥

【摘 要】目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS） 在婦科腹腔鏡圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用。方法：選擇2018年12月-2019年6月期間在某三甲醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)患者160例，隨機分為兩組，分別為ERAS 組80例和對照組80例。分別采用ERAS理念和傳統(tǒng)方式行圍術(shù)期護理。結(jié)果：ERAS組較對照組術(shù)后恢復(fù)時間均縮短，住院費用明顯降低（P<0.05），ERAS組術(shù)后12h內(nèi)疼痛VAS評分、PONV發(fā)生率明顯低于對照組，患者滿意度及術(shù)后3天內(nèi)出院率及高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：ERAS能夠有效促進患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、降低成本，在婦科護理領(lǐng)域存在一定優(yōu)勢，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科（ERAS）;腹腔鏡;圍手術(shù)期護理;婦科

【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）02-0-01

1997年加速康復(fù)外科ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念由丹麥學者 Kehlet提出。旨在通過多學科團隊的積極參與，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者滿意度[1]。目前已有大量的研究證明，ERAS應(yīng)用在胃腸道手術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)中可以明顯獲益[2] 。但在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用仍處在探索階段[3]。本研究通過在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用ERAS路徑，探討其重要性與有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入組標準 （1）年齡≥18歲;排除標準（1）合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病（2）急診手術(shù)者（ 3） 拒絕接受 ERAS 管理者。

1.1.2 研究對象 選擇2018年12月-2019年6月在某三甲醫(yī)院婦科擬擇期在全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者160例。平均年齡（42.29±11.98）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均獲得患者知情同意。

1.2研究方法

1.2.1圍手術(shù)期管理 對納入研究的患者隨機分為ERAS組和對照組，由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)。與傳統(tǒng)方案相比有以下特點。

1.2.1.1術(shù)前宣教 術(shù)前4周戒煙酒。術(shù)前6h禁食、2h飲用脈動200ml[1-3]。

1.2.1.2腸道準備 不常規(guī)進行腸道準備，術(shù)前日下午起口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散180g加溫水2000ml。

1.2.1.3疼痛管理 術(shù)前晚口服戴芬75mg，術(shù)前30min及術(shù)畢回房予患者100mg凱紛靜脈滴注。術(shù)畢回房、2h、6h、12h進行VAS評分。

1.2.1.4預(yù)防性抗菌治療 入室前60分鐘內(nèi)抗生素滴注。如需備皮，應(yīng)在手術(shù)開始前立即備皮[4]。

1.2.1.5輸液管理 術(shù)中限制性補液（3-6ml/kg/h） 晶膠兼顧必要時增加膠體。維持室溫在25℃左右，輸 39℃恒溫箱加熱的液體，溫水沖洗腹腔。

1.2.1.6 PONV防治 術(shù)后如出現(xiàn)PONV，予以甲氧氯普胺10mg肌注;如無緩解靜推鹽酸格蘭司瓊3mg+20ml生理鹽水。

1.2.1.7 術(shù)后營養(yǎng)支持 無鼻胃管（若有應(yīng)拔除），術(shù)后4h建議咀嚼口香糖。術(shù)后清醒無PONV開始進食清亮液體，術(shù)后第一天直至出院鼓勵每日口服1500-2000ml液體。恢復(fù)通氣后即由流質(zhì)改為半流質(zhì)，逐步過渡到普食。

1.2.1.8 術(shù)后尿管、引流管管理 術(shù)后 6～12 小時內(nèi)拔除。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者的基本信息、術(shù)后恢復(fù)指標并進行滿意度調(diào)查。

1.2.3出院標準 恢復(fù)半流質(zhì)飲食;無需靜脈輸液治療;肛門正常排氣、排便;全身管道均已拔除;經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛。

1.2.4 隨訪 出院后應(yīng)該加強隨訪和監(jiān)測，通過電話或門診指導(dǎo)及建立微信群的方式指導(dǎo)患者繼續(xù)康復(fù)。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時間點VAS評分比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，其他計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗和Fishers確切概率法。

2 結(jié)果

ERAS組與對照組相比在進食時間、首次下床時間、肛門排氣時間、拔尿管時間、術(shù)后住院時間、住院總費用、患者滿意度、術(shù)日補液量方面均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

術(shù)后回房、2h、6h、12h時間點ERAS組與對照組比較VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。共有51例患者發(fā)生PONV，其中對照組35例，ERAS組16例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），

3 討論

本研究表明術(shù)前2h飲用脈動200ml，可減少術(shù)前口渴焦慮，縮短住院時間，提高患者對手術(shù)應(yīng)激的耐受。入室前60min 預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時間>3h或術(shù)中出血量超過1500 ml時，應(yīng)在術(shù)中重復(fù)使用1次[4]。本研究無一例出現(xiàn)術(shù)后感染征象。

關(guān)于術(shù)后疼痛管理，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 12 h 內(nèi)，ERAS組可顯著降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛程度，并且對患者出院后1 周切口不適有明顯緩解作用。這也有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)進飲及早期下床活動。

本研究術(shù)后雖有PONV及疼痛的發(fā)生，但多數(shù)可以耐受，患者滿意度較高。術(shù)后首次進食時間較對照組明顯縮短，加快術(shù)后康復(fù)進程。本研究表明鼓勵患者術(shù)日晚開始在床活動和下地活動并不會增加患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，術(shù)后首次肛門排氣時間也比對照組明顯縮短，提示術(shù)后早期下床活動對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)亦有一定促進作用。術(shù)后3天內(nèi)出院率均明顯較對照組高。

ERAS在婦科腹腔鏡圍手術(shù)期中的應(yīng)用有助于降低患者術(shù)前不適感，改善患者術(shù)后切口疼痛及不適，加快患者術(shù)后的康復(fù)，增加患者滿意度，縮短住院時間。ERAS的實現(xiàn)依賴多學科的合作，護理人員發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。應(yīng)積極發(fā)揮ERAS在護理領(lǐng)域中的優(yōu)勢，最終達到患者的快速康復(fù)、改善生活質(zhì)量的目的。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會， 中華醫(yī)學會麻醉學分會.加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）[J].中國實用外科雜志， 2018， 38（1）：1-20

[2] Groot JJA， Maessen JMC， Dejong CHC et al. Interdepartmental Spread of Innovations： A Multicentre Study of the Enhanced Recovery After Surgery Programme.World J Surg， https：//doi.org/10.1007/s00268-018-4495-z， 2018-01-31

[3] Chapman JS， Roddy E， Ueda S， Brooks R， Chen LL， Chen LM. Enhanced recovery pathways for improving outcomes after minimally invasive gynecologic oncology surgery. Obstet Gynecol 2016;128：138–44.

[4] Sorensen LT. Wound healing and infection in surgery： the pathophysiological impact of smoking， smoking cessation， and nicotine replacement therapy： a systematic review. Ann Surg 2012;255：1069–79.

[5] Nelson G， Altman AD， Nick A， Meyer LA， Ramirez PT， Achtari C， et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery： Enhanced Recovery After Surgery （ERAS[R]） society recommendations—Part II. Gynecol Oncol 2016;140：323–32.