急性心肌梗死的診斷與治療

劉文紅

【摘 要】目的：據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年有1200萬人死于心血管病，占世界死亡總?cè)藬?shù)的四分之一，而急性心肌梗死是其中主要致死原因之一。急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。一般相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物升高，以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，都屬于心肌梗死里面比較嚴(yán)重的類型。如果能做到早期診斷與治療，對降低病死率，提高生命質(zhì)量有著重要意義。

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生組織;心肌梗死;診斷治療;降低病死率

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）02-0-01

眾所周知，急性心肌梗死是中老年人的較常見的一種急癥，如果能做到早期診斷與治療，對降低病死率，提高生命質(zhì)量有著重要意義。

當(dāng)患者心肌梗死時，典型的臨床癥狀并不難識別，但是中老年人患心肌梗死的癥狀多為不典型，其表現(xiàn)多為不疼痛或疼痛不劇烈，應(yīng)該注意以下情況：凡是年齡在40歲以上患者，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏弱，出現(xiàn)原因不明的大汗淋漓，血壓下降等休克表現(xiàn)時;年老患者突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸紫紺并咯粉紅色泡沫痰或咯血等心衰表現(xiàn)，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常而無其它原因可查者;高血壓病患者突然出現(xiàn)血壓顯著下降，尤其同時伴有心衰者，以胃疼表現(xiàn)的心肌梗死老年患者也較多見，來院就診時自訴上腹部不適，惡心、嘔吐、反酸、燒心等，詳詢病史，患者平素缺乏“胃疼”史。凡胃病與進(jìn)食無顯著者，卻與勞累或情緒變化有關(guān)的患者，對于此類病人要注意，有發(fā)生心肌梗死的可能性。另外，部分心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽，如表現(xiàn)為咽部疼痛、牙痛、腹瀉、頸背疼痛等，對于中年以上的患者，如果常反復(fù)出現(xiàn)或者上述癥狀突然加重時，也應(yīng)該想到為心肌梗死的可能性，以突然暈倒或者抽搐表現(xiàn)的心肌梗死是一種較為嚴(yán)重的類型。由于心肌受損后，心電活動紊亂，極易造成心率失常，如：各種類型的心動過緩，室性心動過速，心室纖顫等，都會使患者發(fā)生昏厥或抽搐，當(dāng)遇到這種情況時，應(yīng)立即給予以體外心臟擠壓，待患者蘇醒后，及時送醫(yī)院診治。

對疑似急性心梗患者，一定要做心電圖檢查，并注意及時觀察心電圖和對比，如果有條件及時做心肌酶學(xué)檢查，對早期診斷更為有益。

限制心肌壞死范圍最有效的方法是早期恢復(fù)冠狀動脈血流，如果能在急性心梗早期將冠狀動脈貫通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻止梗死范圍的擴(kuò)大化。基于上述想法，給予溶栓治療，也就是說當(dāng)心肌梗死的早期給予應(yīng)用具有溶解血栓作用的藥物，將血栓溶解，使冠狀動脈貫通，使心肌重新得到血液灌注。在臨床上常用的溶栓藥物有鏈激酶和尿激酶，它們能通過不同的途徑溶解血液中的纖維素原和纖維素，從而使血栓溶解。由于形成的血栓在一定的程度時間內(nèi)可以溶解，所以在最短時間內(nèi)明確診斷和開始溶解治療是十分重要的環(huán)節(jié)，只要接診的病人在發(fā)病12小時之內(nèi)且無溶栓的禁忌癥，均應(yīng)創(chuàng)造條件盡早溶栓治療。

溶栓療法根據(jù)用藥物途徑可分為：冠狀動脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種治療方法，在臨床上經(jīng)常采用靜脈內(nèi)溶栓療法，可在一般醫(yī)院內(nèi)或救護(hù)車中進(jìn)行，有利于患者，使用廣泛。它是在短時間內(nèi)，一般為30分鐘內(nèi)將50萬—150萬單位的尿激酶或鏈激酶由靜脈滴注，有效率為：50%--90%左右。

溶栓治療成功的病人，胸悶胸痛之癥狀迅速緩解或消失，心電圖顯示好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)過程顯著、加快，心肌梗死面積范圍明顯縮小。溶栓治療成功與否最關(guān)鍵的是要及早溶栓，開始的越早越好。一般認(rèn)為如心肌梗死已超過6小時，則效果較差。

溶栓治療的最主要缺點是藥物劑量掌握不準(zhǔn)可導(dǎo)致出血。另外可能會造成冠狀動脈再通后的心律失常，但此種心律失常發(fā)生時間較短，如果能及時處理，不會給病人造成生命危險。

行溶栓治療，首先重點強(qiáng)調(diào)病人必須是沒有溶栓治療的禁忌癥。符合以下情況者，均應(yīng)及早給予溶栓治療：①年齡一般不超過70歲;②患者缺血性胸痛持續(xù)30分鐘以上;③胸前至少相鄰兩個心電圖異聯(lián)ST段抬高>0.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1毫伏;④無溶栓禁忌癥。溶栓治療的禁忌癥主要有：①活動性內(nèi)出血，如活動性潰瘍病及痔瘡出血等;②持續(xù)時間較長的或造成損傷的心肺復(fù)蘇;③可疑的主動脈瘤;④近期內(nèi)有腦外傷或顱內(nèi)新生物，半月內(nèi)有手術(shù)或外傷史;⑤患者糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病及其他出血性眼病;⑥對溶栓劑如鏈激酶有過敏反應(yīng);⑦血壓>180/120mmhg;⑧有腦血管疾病意外史，如腦出血;⑨妊娠。

目前溶栓藥物療法是急性心肌梗死治療的關(guān)鍵，比傳統(tǒng)的藥物治療相比可降低病死率的15—25%。

如果患者不適于溶栓治療的方法，通常可給予以下治療方法：

1、讓病人臥床休息：發(fā)病三天內(nèi)病人的一切活動，如進(jìn)食、大小便均應(yīng)在床上;患者臥床后易出現(xiàn)便秘，應(yīng)特別注意大小便時不可過速用力，可給予通便藥物。

2、急性期行心電檢測：對于及時發(fā)現(xiàn)和及時治療心律失常非常重要。由于心電檢測的普遍開展，已經(jīng)使心律失常的死亡率顯著下降，一般應(yīng)心電檢測3—5天。

3、給予應(yīng)用β受體阻滯劑：如博速、倍他樂克、金洛等藥物，該藥物可以降低死亡率的14%，特別是對前壁心肌梗死有顯著療效，應(yīng)用此藥應(yīng)以小劑量開始，并注意觀察患者的血壓、心率及心功能等情況決定是否增加劑量。β受體阻滯劑問世以來，經(jīng)臨床驗證能對減少急性心肌梗死的并發(fā)癥有較好的療效。

4、口服阿司匹林腸溶片100—150mg/日：可降低急性心肌梗死急性期死亡率的23%及縮小梗死的面積。

5、給予應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利，該類藥物可降低急性心肌梗死死亡率的12%，臨床上一般主張從小劑量開始，6—25mg試服并注意觀察血壓的變化、個體化應(yīng)用，如果血壓沒有明顯降低，可從小劑量常規(guī)應(yīng)用并逐漸增加劑量，可減少心肌梗死后心力衰竭的并發(fā)癥。

6、靜脈給予應(yīng)用硝酸甘油可有效地控制心絞痛，縮小梗死范圍。但并不是所有的心肌梗死病人都適合應(yīng)用硝酸甘油。一般主張，只要患者的收縮壓>90mmhg就可考慮應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。在用藥的最初幾分鐘內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及患者的生命體征。當(dāng)患者用量較大血壓不穩(wěn)定或疑及患者左室充盈壓有問題時，最好對患者進(jìn)行血液動力學(xué)檢測，并注意以下幾點問題：①急性心肌梗死合并有低血壓，且低血壓與緩防性或快速性心律失常有關(guān)時，則應(yīng)避免使用硝酸甘油;②下壁心肌梗死時，應(yīng)用硝酸甘油時應(yīng)極為慎重。如果懷疑有右室梗死時，更應(yīng)特別注意患者的右室前負(fù)荷及心輸出量狀況。在用藥的過程中如發(fā)生心動過緩和的血壓時，則應(yīng)立即停藥，抬高下肢，快速補(bǔ)液，同時據(jù)病情適當(dāng)給予應(yīng)用阿托品;③硝酸甘油可加重通氣—灌注血流比例失調(diào)的程度，加重低氧血癥，因此會并有肺部疾病，患者應(yīng)慎用。