中醫藥介入非小細胞肺癌腦轉移治療過程合理性探討

許天驕

摘? 要：本文通過對非小細胞肺癌合并腦轉移發生的病因病機、臨床表現、現行治療方案概述，從NSCLC腦轉移本體特異性、現行治療舉措固有缺陷、中醫藥NSCLC腦轉移治療優勢角度，對NSCLC腦轉移治療過程中醫藥介入合理性進行分析探討。

關鍵詞：中醫藥非小細胞肺癌腦轉移合理性

肺癌為發病率、死亡率雙率第一，總體腦轉移發生率約35%，NSCLC占比約20%。且NSCLC頻發難治，故而需從廣角度、多學科總結概括療效顯著、切實可行的診療方案。

1 非小細胞肺癌腦轉移

1.1病因病機

肺癌發生與吸煙、放射暴露、遺傳因素、HIV感染等因素密切相關，其中吸煙為最重要的獨立危險因素。在肺癌發病基礎上，肺癌細胞可不經肺毛細血管過濾作用，通過腦血管與椎動、靜動脈叢間吻合支達腦，或經頸動脈血行轉移至腦。腦組織供血動脈吻合支少、管徑小，血流速度慢，易形成瘤栓致病，即肺癌細胞多通過動脈循環實現腦部血源性轉移。

1.2臨床表現

肺癌腦轉移由于占位性壓迫臨床常表現出以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫為主癥;以復視、黑朦，頭暈淡漠、意識障礙，二便失禁、血壓增高等為兼癥的共性臨床表現，而實質內轉移瘤與腦膜轉移瘤臨床表現則各具特異性。

1.2.1實質內轉移特性

實質內轉移瘤患者臨床常表現為病變部位相關功能障礙與缺失，即可定位性癥狀與體征。如：大腦半球功能區附近轉移瘤常見癲癇發作、反應遲鈍、狂躁易怒、失語等神經功能受損性癥狀;小腦轉移瘤臨床常見爆破性語言、眼球震顫、動作協調障礙、腱反射遲鈍等機體失衡、肌肉協調困難性癥狀;腦干轉移瘤常見交叉性癱瘓，即病灶側腦神經周圍性癱瘓和對側肢體中樞性癱瘓及感覺障礙。

1.2.2腦膜轉移特性

腦膜轉移患者臨床表現缺乏特異性，與病灶占位點近旁部位生理功能有關，即對受累部位產生壓迫性刺激從而導致病變發生。如：顱神經受累可見復視、面部麻木、聽覺異常、吞咽發音困難癥狀，脊髓、脊神經根受累可見神經根性疼痛、節段性感覺缺損、括約肌功能障礙癥狀。

1.3NSCLC腦轉移現行治療方案

臨床NSCLC腦轉移現行治療方案是在全身治療的基礎上對轉移灶采取針對性治療措施，主要包括：手術、WBRT、SRT以及內科治療。

1.3.1全身治療

基因測序后，基因敏感突變并且未發生基因耐藥突變的晚期NSCLC患者臨床首用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，ALK融合基因陽性患者推薦ALK抑制劑一線治療。EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性，Her2突變時應用阿法替尼（Afatinib）、曲妥珠單抗（Trastuzumab）;ROS1融合時應用布格替尼（AP26113）、克唑替尼（Crizotinib）;BRAF突變時應用威羅菲尼（Zelboraf）、曲美替尼（Trametinib）;c-MET擴增時應用卡博替尼（XL184）、奧希替尼（AZD9291）;Kras突變時應用司美替尼（AZD6244）、多吉美（Sorafenib）。

1.3.2 手術

原發灶切除且無其他部位轉移、病灶點非功能區，或原發灶根治無望、伴其他部位轉移兼見顱內高壓癥狀明顯、心肺功能耐受良好患者，在綜合考慮腦轉移瘤大小、數量、部位及患者術前評估結果后，規劃適當的手術方案。顱內或全身多處轉移、心肺功能耐受不佳、全身呈惡液質及患彌漫性浸潤性腦膜轉移癌患者臨床禁用手術。

1.3.3放射治療

SRT是腦轉移瘤腦轉移瘤一線放射治療手段，然針對腦轉移灶體積大、多發、顱外疾病未控者，單純SRT治療失敗率較高，推薦FSRT、WBRT聯合治療。全腦放射治療（WBRT）受正常腦組織劑量限制，不具備針對顱內病變的治愈能力，臨床常用作SRT局部治療失敗后的挽救治療。

1.3.4內科治療

NSCLC腦轉移內科治療方式主要包括化療、鞘內注射與分子靶向治療?；煬F主要以順鉑、卡鉑等鉑類藥聯合細胞毒類藥物（培美曲塞、替莫唑胺等）給藥進行姑息性治療。鞘內注射化療是將甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派等直接注入蛛網膜下腔或經Ommaya儲液囊進入腦室內，提高腦組織藥物濃度，以增強腫瘤細胞殺傷力;同時給予糖皮質激素以減輕化療藥物給腦組織帶來的負損傷。鞘內注射主要作用于NSCLC腦膜轉移，腦實質轉移療效尚無可靠依據。

2現實需求

2.1NSCLC腦轉移本體特異性

NSCLC早期癥狀不顯，中晚期確診者占絕大多數，5年生存率僅16.1%，且趨于年輕化。臨床NSCLC首診合并腦轉移患者約占1/5，病中伴生腦轉移者可達半數，患者數量眾多，治療缺口巨大。且較之SCLC，臨床NSCLC腦轉移具有發生發展遲緩、對放化療不敏感的特性，具有極高潛在中醫治療性價比。

2.2現行治療舉措固有缺陷

NSCLC腦轉移確診后，孤立轉移患者首選手術切除，不宜手術者，應用放化療、靶向治療或對癥治療。然上述治療方式均對機體存在極大負性損傷作用，可引起T淋巴細胞亞群及NK細胞水平失衡，具體表現為CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、NK水平下降，CD8+水平上升，根治率極低，對機體免疫、造血、消化功能造成損傷，使患者免疫功能和生活質量下降，而免疫功能降低可增加腫瘤細胞侵襲及進一步轉移的危險性，且使患者放化療耐受性下降，形成惡性循環;且多數治療價格昂貴、過程痛苦，是對患者機體、心理雙重巨大考驗。

2.3中醫藥NSCLC腦轉移治療優勢

NSCLC腦轉移病人臨床病理多屬IV期，中位生存率通常不超過半年，常錯過最佳手術治療時機，且術后易復發，故常采用放化療等姑息療法，然其臨床治療效果卻不盡如人意。而中醫肺癌晚期治療具有獨特優勢，在諸如防止NSCLC腦轉移發生與術后復發、增強機體免疫力、緩解局部癥狀、改善惡液質、提升放化療耐受、減少放化療毒副作用等方面具有顯著作用?！胺e之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，治未病是中醫預防思想的高度概括，應用于NSCLC腦轉移便是提倡通過運用方藥、針刺、艾灸等內治外治法及在飲食、情志諸多方面調攝，可在腫瘤發生、發展的各個環節進行提前干預，延長患者生命的同時改善癥狀，提高生活質量。

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