中醫(yī)藥介入非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療過程合理性探討

許天驕

摘? 要：本文通過對非小細胞肺癌合并腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的病因病機、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)行治療方案概述，從NSCLC腦轉(zhuǎn)移本體特異性、現(xiàn)行治療舉措固有缺陷、中醫(yī)藥NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療優(yōu)勢角度，對NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療過程中醫(yī)藥介入合理性進行分析探討。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移合理性

肺癌為發(fā)病率、死亡率雙率第一，總體腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約35%，NSCLC占比約20%。且NSCLC頻發(fā)難治，故而需從廣角度、多學科總結(jié)概括療效顯著、切實可行的診療方案。

1 非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移

1.1病因病機

肺癌發(fā)生與吸煙、放射暴露、遺傳因素、HIV感染等因素密切相關(guān)，其中吸煙為最重要的獨立危險因素。在肺癌發(fā)病基礎(chǔ)上，肺癌細胞可不經(jīng)肺毛細血管過濾作用，通過腦血管與椎動、靜動脈叢間吻合支達腦，或經(jīng)頸動脈血行轉(zhuǎn)移至腦。腦組織供血動脈吻合支少、管徑小，血流速度慢，易形成瘤栓致病，即肺癌細胞多通過動脈循環(huán)實現(xiàn)腦部血源性轉(zhuǎn)移。

1.2臨床表現(xiàn)

肺癌腦轉(zhuǎn)移由于占位性壓迫臨床常表現(xiàn)出以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫為主癥;以復視、黑朦，頭暈淡漠、意識障礙，二便失禁、血壓增高等為兼癥的共性臨床表現(xiàn)，而實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤與腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)則各具特異性。

1.2.1實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移特性

實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者臨床常表現(xiàn)為病變部位相關(guān)功能障礙與缺失，即可定位性癥狀與體征。如：大腦半球功能區(qū)附近轉(zhuǎn)移瘤常見癲癇發(fā)作、反應遲鈍、狂躁易怒、失語等神經(jīng)功能受損性癥狀;小腦轉(zhuǎn)移瘤臨床常見爆破性語言、眼球震顫、動作協(xié)調(diào)障礙、腱反射遲鈍等機體失衡、肌肉協(xié)調(diào)困難性癥狀;腦干轉(zhuǎn)移瘤常見交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺障礙。

1.2.2腦膜轉(zhuǎn)移特性

腦膜轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與病灶占位點近旁部位生理功能有關(guān)，即對受累部位產(chǎn)生壓迫性刺激從而導致病變發(fā)生。如：顱神經(jīng)受累可見復視、面部麻木、聽覺異常、吞咽發(fā)音困難癥狀，脊髓、脊神經(jīng)根受累可見神經(jīng)根性疼痛、節(jié)段性感覺缺損、括約肌功能障礙癥狀。

1.3NSCLC腦轉(zhuǎn)移現(xiàn)行治療方案

臨床NSCLC腦轉(zhuǎn)移現(xiàn)行治療方案是在全身治療的基礎(chǔ)上對轉(zhuǎn)移灶采取針對性治療措施，主要包括：手術(shù)、WBRT、SRT以及內(nèi)科治療。

1.3.1全身治療

基因測序后，基因敏感突變并且未發(fā)生基因耐藥突變的晚期NSCLC患者臨床首用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，ALK融合基因陽性患者推薦ALK抑制劑一線治療。EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性，Her2突變時應用阿法替尼（Afatinib）、曲妥珠單抗（Trastuzumab）;ROS1融合時應用布格替尼（AP26113）、克唑替尼（Crizotinib）;BRAF突變時應用威羅菲尼（Zelboraf）、曲美替尼（Trametinib）;c-MET擴增時應用卡博替尼（XL184）、奧希替尼（AZD9291）;Kras突變時應用司美替尼（AZD6244）、多吉美（Sorafenib）。

1.3.2 手術(shù)

原發(fā)灶切除且無其他部位轉(zhuǎn)移、病灶點非功能區(qū)，或原發(fā)灶根治無望、伴其他部位轉(zhuǎn)移兼見顱內(nèi)高壓癥狀明顯、心肺功能耐受良好患者，在綜合考慮腦轉(zhuǎn)移瘤大小、數(shù)量、部位及患者術(shù)前評估結(jié)果后，規(guī)劃適當?shù)氖中g(shù)方案。顱內(nèi)或全身多處轉(zhuǎn)移、心肺功能耐受不佳、全身呈惡液質(zhì)及患彌漫性浸潤性腦膜轉(zhuǎn)移癌患者臨床禁用手術(shù)。

1.3.3放射治療

SRT是腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤一線放射治療手段，然針對腦轉(zhuǎn)移灶體積大、多發(fā)、顱外疾病未控者，單純SRT治療失敗率較高，推薦FSRT、WBRT聯(lián)合治療。全腦放射治療（WBRT）受正常腦組織劑量限制，不具備針對顱內(nèi)病變的治愈能力，臨床常用作SRT局部治療失敗后的挽救治療。

1.3.4內(nèi)科治療

NSCLC腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療方式主要包括化療、鞘內(nèi)注射與分子靶向治療。化療現(xiàn)主要以順鉑、卡鉑等鉑類藥聯(lián)合細胞毒類藥物（培美曲塞、替莫唑胺等）給藥進行姑息性治療。鞘內(nèi)注射化療是將甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派等直接注入蛛網(wǎng)膜下腔或經(jīng)Ommaya儲液囊進入腦室內(nèi)，提高腦組織藥物濃度，以增強腫瘤細胞殺傷力;同時給予糖皮質(zhì)激素以減輕化療藥物給腦組織帶來的負損傷。鞘內(nèi)注射主要作用于NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移，腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移療效尚無可靠依據(jù)。

2現(xiàn)實需求

2.1NSCLC腦轉(zhuǎn)移本體特異性

NSCLC早期癥狀不顯，中晚期確診者占絕大多數(shù)，5年生存率僅16.1%，且趨于年輕化。臨床NSCLC首診合并腦轉(zhuǎn)移患者約占1/5，病中伴生腦轉(zhuǎn)移者可達半數(shù)，患者數(shù)量眾多，治療缺口巨大。且較之SCLC，臨床NSCLC腦轉(zhuǎn)移具有發(fā)生發(fā)展遲緩、對放化療不敏感的特性，具有極高潛在中醫(yī)治療性價比。

2.2現(xiàn)行治療舉措固有缺陷

NSCLC腦轉(zhuǎn)移確診后，孤立轉(zhuǎn)移患者首選手術(shù)切除，不宜手術(shù)者，應用放化療、靶向治療或?qū)ΠY治療。然上述治療方式均對機體存在極大負性損傷作用，可引起T淋巴細胞亞群及NK細胞水平失衡，具體表現(xiàn)為CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、NK水平下降，CD8+水平上升，根治率極低，對機體免疫、造血、消化功能造成損傷，使患者免疫功能和生活質(zhì)量下降，而免疫功能降低可增加腫瘤細胞侵襲及進一步轉(zhuǎn)移的危險性，且使患者放化療耐受性下降，形成惡性循環(huán);且多數(shù)治療價格昂貴、過程痛苦，是對患者機體、心理雙重巨大考驗。

2.3中醫(yī)藥NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療優(yōu)勢

NSCLC腦轉(zhuǎn)移病人臨床病理多屬IV期，中位生存率通常不超過半年，常錯過最佳手術(shù)治療時機，且術(shù)后易復發(fā)，故常采用放化療等姑息療法，然其臨床治療效果卻不盡如人意。而中醫(yī)肺癌晚期治療具有獨特優(yōu)勢，在諸如防止NSCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生與術(shù)后復發(fā)、增強機體免疫力、緩解局部癥狀、改善惡液質(zhì)、提升放化療耐受、減少放化療毒副作用等方面具有顯著作用。“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，治未病是中醫(yī)預防思想的高度概括，應用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移便是提倡通過運用方藥、針刺、艾灸等內(nèi)治外治法及在飲食、情志諸多方面調(diào)攝，可在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的各個環(huán)節(jié)進行提前干預，延長患者生命的同時改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

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