氫氯吡格雷與替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的效果觀察

張 玲，郭利軍

1.陜西省漢中市人民醫(yī)院心血管科(漢中 723000)；2.陜西省漢中市人民醫(yī)院超聲科(漢中 723000)

急性ST段抬高型心肌梗死屬于心血管疾病急危重癥[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是治療該病的有效方法，但術(shù)后存在冠脈無復(fù)流或慢血流情況[2]，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，會對預(yù)后效果產(chǎn)生影響，因此臨床多采用抗血小板聚集治療，其中以阿司匹林+氫氯吡格雷聯(lián)合治療方案較為常用。氫氯吡格雷存在起效慢、不可逆結(jié)合血小板的情況，部分患者存在氫氯吡格雷抵抗現(xiàn)象[3]，容易出現(xiàn)心血管不良事件，特別是糖尿病患者的氫氯吡格雷抵抗率更高，因此進(jìn)一步對合并糖尿病的急性ST段抬高型心肌梗死實施抗血小板聚集、抗凝治療十分重要。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2019年6本院接收的98例急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的病情均與《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》、《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②存在明確的糖尿病病史且經(jīng)心電圖、超聲心動圖確診為急性ST段抬高型心肌梗死；③具備PCI手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證的患者；④發(fā)病至就診時間在12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎等其他重要臟器功能障礙者；②存在嚴(yán)重腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③存在血液系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙、出血傾向的患者；④存在嚴(yán)重感染性疾病的患者；⑤存在嚴(yán)重心衰、心源性休克的患者；⑥對相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)者；⑦未能完成本次研究者或研究期間失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將分為對照組及觀察組，對照組49例中，男29例，女20例；年齡42～79歲，平均(59.65±4.57)歲。糖尿病病程范圍：1～14年，平均病程(7.52±1.47)年。發(fā)病至就診時間為1～7 h，平均時間為(3.98±0.65)h。梗死部位：前壁梗死17例，下壁梗死23例，廣泛病變9例。觀察組49例中，男31例，女18例；年齡43～78歲，平均(59.70±4.62)歲。糖尿病病程范圍：1～15年，平均病程(7.56±1.50)年。發(fā)病至就診時間為1～8 h，平均時間為(4.02±0.70)h。梗死部位：前壁梗死15例，下壁梗死24例，廣泛病變10例。兩組一般資料進(jìn)行比較存在均衡性(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行PCI術(shù)治療，在常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀類藥物的同時，于PCI術(shù)前予以負(fù)荷劑量的阿司匹林300 mg/次口服，術(shù)后予以阿司匹林100 mg/次口服，1次/d，并維持此劑量1年。

2.1 對照組：PCI術(shù)前予以負(fù)荷劑量氫氯吡格雷600 mg/次口服，PCI術(shù)后每次口服氫氯吡格雷75 mg，1次/d，共計治療1年。

2.2 觀察組：PCI術(shù)前、術(shù)后分別予以負(fù)荷劑量替格瑞洛180 mg/次、90 mg/次口服，2次/d，術(shù)后連續(xù)治療1年。

3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 應(yīng)用冠狀動脈造影對兩組患者治療后的冠狀動脈再灌注情況進(jìn)行評估，以TIMI血流分級為標(biāo)準(zhǔn)，其中0級指無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；Ⅰ級指冠脈遠(yuǎn)端狹窄部分充盈；Ⅱ級指冠脈狹窄遠(yuǎn)端完全充盈，顯影速度和造影劑排出速度慢；Ⅲ級指冠脈遠(yuǎn)端狹窄部分完全、快速充盈并消除。其中0-Ⅰ級表示冠脈未再通，Ⅱ-Ⅲ級提示冠脈再通。

3.2 在治療前、術(shù)后1個月時采集兩組患者的空腹肘靜脈血，經(jīng)離心處理分離出血清和血漿，應(yīng)用Verify Now抗血小板治療檢測系統(tǒng)對(PRU)進(jìn)行測定，應(yīng)用PL-11型血小板聚集分析儀對血小板計數(shù)(MAR)進(jìn)行檢測；同時應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-8以及血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、組織型纖溶酶原激活物(tPA)水平。

3.3 運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀對兩組患者治療前、治療1個月后的肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)、心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)]進(jìn)行測量。

3.4 隨訪1年，觀察和記錄兩組患者出現(xiàn)的心血管不良事件。

結(jié) 果

1 兩組TIMI分級情況比較 觀察組患者的冠脈再通率比對照組更高，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TIMI分級情況比較[例(%)]

2 兩組血小板功能比較 觀察組和對照組患者比較治療前的血小板功能相差不大(P>0.05)；兩組患者治療后的PRU、MAR均低于治療前，且組間治療后數(shù)據(jù)比較，觀察組比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血小板功能比較

3 兩組的血清炎性因子水平比較 兩組患者治療前的血清炎性因子水平相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者組內(nèi)治療前、治療后的血清炎性因子水平對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；觀察組患者治療后的血清炎性因子水平與對照組相比顯著更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

4 兩組FMD、ET-1、tPA比較 FMD、ET-1、tPA，治療前無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后的各項指標(biāo)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后的FMD、tPA較治療前升高，ET-1水平較治療前降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FMD、ET-1、tPA比較

5 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組的心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的心功能指標(biāo)較治療前改善，且組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組心功能指標(biāo)比較

6 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者的心血管不良事件發(fā)生率與對照組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較顯著更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生與冠脈斑塊損傷破裂引起血栓，導(dǎo)致管腔閉塞促使心肌缺血壞死有關(guān)[4-5]。該病的致死率高，越早進(jìn)行搶救，存活率越高，且有利于預(yù)后的改善。PCI是治療該病的有效方法，可使梗死血管盡快再通[6]，促使心肌血流恢復(fù)。但PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流、支架再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生會對其生活質(zhì)量造成較大的影響[7]。因此臨床認(rèn)為在PCI圍術(shù)期應(yīng)輔以抗血小板聚集治療。

氫氯吡格雷經(jīng)口服后需要在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化后才可對血小板聚集進(jìn)行抑制[8]，且起效慢；PCI術(shù)用時短，術(shù)前口服氫氯吡格雷，其藥物濃度峰值可能在支架置入后還未達(dá)到，導(dǎo)致血小板聚集，促使血栓形成風(fēng)險增加；同時氫氯吡格雷停藥后，患者機(jī)體的血小板功能需要較長時間恢復(fù)，故氫氯吡格雷抵抗、反應(yīng)低下情況容易發(fā)生。糖尿病是導(dǎo)致氫氯吡格雷抵抗的重要影響因素，急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者的病變血管更多、病情更加嚴(yán)重且預(yù)后更差，血小板反應(yīng)性會增加，因此會增加血小板的黏附性以及聚集性。故針對此類患者而言，加強(qiáng)抗血小板聚集治療極為重要。替格瑞洛屬于抗血小板藥物[9]，具有起效快的特點(diǎn)，可逆性結(jié)合P2Y12受體可充分發(fā)揮抗血小板聚集作用[10]，可促使存在氯吡格雷抵抗情況患者的血小板抑制率提升。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療后的TIMI分級情況更優(yōu)、冠脈再通率更高，PRU、MAR改善明顯，這是因為，替格瑞洛能夠?qū)t細(xì)胞攝取腺苷進(jìn)行抑制，增加血漿腺苷濃度[11]，因此有助于增加冠脈血流，可促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)以及冠脈無復(fù)流現(xiàn)象改善[12]，同氫氯吡格雷相比抗血小板聚集作用更顯著。炎性因子與疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后存在密切關(guān)系。觀察組患者治療后的血清炎性因子水平更低，分析原因在于，替格瑞洛的抗炎效果比氫氯吡格雷更強(qiáng)，另外腺苷、A2a受體介導(dǎo)的抗炎機(jī)制可對氧自由基的釋放進(jìn)行抑制，避免炎性因子持續(xù)損傷心肌細(xì)胞。內(nèi)皮損傷與冠脈粥樣硬化有關(guān)，觀察組患者治療后的FMD、ET-1、tPA均得到了顯著改善，說明替格瑞洛能夠更好地改善患者的血管內(nèi)皮功能，阻止冠脈粥樣硬化進(jìn)展。觀察組患者治療后的心功能更優(yōu)，且心血管不良事件更少，這是因為，同氫氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠更好地保護(hù)心肌和血管，不僅能夠?qū)ρ“寰奂M(jìn)行抑制，減輕PCI術(shù)后血栓形成風(fēng)險[13]，還可減少心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，同氫氯吡格雷進(jìn)行比較，替格瑞洛更值得推廣應(yīng)用在急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者PCI治療中。